Иммунодефицитные состояния

Развитие учения о неинфекционном иммунитете, о системах В- и Т-иммунитета, системе фагоцитирующих макрофагов заставило клиницистов обратить внимание на заболевания, связанные с неполноценностью одной из систем иммунитета. Неполноценность иммунных реакций может быть первичной, обусловленной генетическими факторами, или вторичной, развивающейся в результате различных заболеваний или лечения, подавляющего иммунокомпетентные клетки.

Р. В. Петров (1976) указывает, что в соответствии с номенклатурой ВОЗ под иммунологической недостаточностью первичного происхождения следует понимать генетически обусловленную неспособность организма продуцировать то или иное звено иммунного ответа. Эти иммунодефицитные состояния обычно носят врожденный характер и наследуются по рецессивному типу. Иммунодефицитные состояния проявляются в раннем детском возрасте, многие больные погибают в детстве. Врачи-интернисты редко встречаются и мало знакомы с этой патологией, а в то же время известна идиопатическая поздняя иммунная недостаточность, которая проявляется у мужчин в среднем в возрасте 27 лет, а у женщин в возрасте 35 лет (Л. В. Ковальчук, 1979). Более широкое внедрение в клинику методов определения иммунологического статуса позволяет выявлять нерезко выраженные проявления иммунной недостаточности у лиц, страдающих упорными рецидивирующими инфекциями, диффузными заболеваниями соединительной ткани.

Широкое внедрение в клиническую практику методов иммунодепрессивной терапии (иммунодепрессанты, глюкокортикоиды) приводит к учащению случаев вторичной иммунной недостаточности.

Согласно современным представлениям о гемоцитопоэзе, предшественником клеток крови является стволовая кроветворная клетка. Последняя дифференцируется в клетки — предшественники лимфоцитопоэза, и клетки — предшественницы миелоцитопоэза. Клетки — предшественницы лимфоцитопоэза в дальнейшем дифференцируются в клетки — предшественницы В-лимфоцитов (эти клетки уже приобретают способность синтезировать иммуноглобулин М) и клетки — предшественницы Т-лимфоцитов, попадающие в вилочковую железу. В тимической стадии способность Т-лимфоцита взаимодействовать с антигеном и превращаться в сенсибилизированный лимфоцит-эффектор еще не выражена, Т-лимфоциты, находящиеся в периферических лимфоузлах, селезенке и крови, обладают способностью к распознаванию антигена.

Клетка — предшественница В-лимфоцитов в дальнейшем дифференцируется в В-лимфоциты, обладающие способностью к синтезу иммуноглобулинов G, А и М.

Нарушение нормального течения иммунных реакций может быть следствием реализации генетических дефектов на любом уровне созревания иммунокомпетентных клеток, и чем ближе к стволовой кроветворной клетке образовался этот дефект, тем тяжелее нарушения иммунитета и тем менее жизнеспособны носители этих дефектов.

В клинике внутренних болезней чаще всего наблюдаются нарушения перехода В-лимфоцитов, синтезирующих иммуноглобулины М, в В-лимфоциты, синтезирующие иммуноглобулины G и А. Эти состояния часто приводят к развитию аутоиммунных заболеваний. При избирательной недостаточности иммуноглобулина А наблюдается повышенная склонность к развитию инфекционных заболеваний слизистых оболочек. У таких больных имеется повышенная опасность развития диффузных заболеваний соединительной ткани, аутоиммунных заболеваний и злокачественных новообразований.

Примером подобного заболевания является идиопатическая поздняя иммунная недостаточность, при которой отмечается низкий уровень одного из классов иммуноглобулинов при обычно нормальном числе В-лимфоцитов и часто при нормальном числе Т-лимфоцитов. Однако при этом нарушается функциональная способность Т-лимфоцитов. Предполагают, что иммунный дефицит в этих случаях связан с активацией Т-клеток-супрессоров.

Для примера приведем случай поздней иммунной недостаточности.

Больная Л., 32 лет, с детства часто болела катарами верхних дыхательных путей и гайморитом. В последние годы каждое обострение процесса заканчивалось развитием астмоидного бронхита. После 25 лет ежегодно болела пневмонией. Последние два года беспрерывно лечилась антибиотиками; все это время отмечалась боль в суставах. За год до поступления в клинику перенесла острый гепатит, который трактовался как вирусный. После гепатита у больной, развились тром-боцитопения и анемия.

При нормальном содержании общего протеина (77 г/л) и гамма-глобулиновых фракций (21,9%) отмечалась лейкопения (3,0-10э/л) с нормальным процентным содержанием лимфоцитов (26—38%). В то же время у больной при нормальном содержании иммуноглобулинов G и М содержание иммуноглобулинов А было значительно снижено (75 мг/мл при норме 336 ± 31 мг/мл). Резко снижено процентное содержание Т-лимфоцитов (13% при норме 60 ±2,2%) и В-лимфо-цитов (7% при норме 22,2 ± 1,3%).
Для идиопатической поздней иммунной недостаточности характерно развитие бронхолегочных инфекций и поражений кишок (диарея, стеаторея, лямблиоз), однако эти изменения проявляются приблизительно у 60% лиц, страдающих иммунной недостаточностью.

В зависимости от сочетания различных нарушений звеньев иммунитета выделяют несколько синдромов.

1. Форма Брутона, характеризующаяся селективным дефектом развития В-лимфоцитов. Нарушается образование иммуноглобулинов всех классов. Клеточный иммунитет не поражается. Отмечаются рецидивирующие инфекции.
2. Синдром Гуда — тимома с агаммаглобулинемией, значительным уменьшением иммуноглобулинов всех классов и резким снижением числа эозинофильных гранулоцитов в крови и костном мозгу. Тимус увеличен.
[NEXT_PAGE]
3. Синдром Вискотта—Олдрича. Количество В-лимфоцитов в периферической крови нормальное, однако резко уменьшена продукция естественных антител. Реакции клеточного иммунитета угнетены. Наблюдается тромбоцито-пения.
4. Синдром Луи-Бар, характеризующийся эмбриональным развитием тимуса, нарушением развития Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, синтезирующих иммуноглобулин А. Наблюдается прогрессирующая мозжечковая атаксия, недоразвитие яичников, телеангиэктазии.
5. Синдром Ди Джоржи — аплазия тимуса и недоразвитие паращитовидных желез. Наблюдается лимфопения, нарушается развитие Т-лимфоцитов. Содержание иммуноглобулинов в норме. Проявляется тетанией новорожденных.

При первичных дефектах В-системы рекомендуются введение больным иммуноглобулинов здоровых людей по 0,025—0,05 г/кг чистых иммуноглобулинов в неделю (Р. В. Петров, 1976), а также трансплантация В-лимфоцитов от совместимых в тканевом отношении доноров. При дефицитах Т-системы возможна пересадка вилочковой железы или Т-лимфоцитов, а также применение левамизола, фактора переноса или стимулирующих доз анти-Т-глобулина.

Вторичные иммунодефицитные состояния могут быть обусловлены разнообразными причинами: массивной потерей протеина (при нефротическом синдроме), опухолями иммунокомпетентных клеток (макроглобулинемия Валь-денстрема, лимфолейкоз, лимфомы и т. д.), воздействием рентгеновского облучения, радионуклидов, применением иммунодепрессивной терапии, антилимфоцитарной сыворотки, тимэктомией, дренажем грудного протока, некоторыми вирусными заболеваниями.

A. Holls (1968) разделяет все случаи приобретенной недостаточности антител на 5 групп: физиологическая, ка-таболическая, костно-мозговые нарушения, токсические воздействия на антителообразование и первичная ретикуло-эндотелиальная неоплазия. При первых трех формах снижается преимущественно количество иммуноглобулинов А, при двух последних —вначале иммуноглобулинов М, а затем G и А.

Вторичные иммунодефицитные состояния наблюдаются в клинике внутренних болезней значительно чаще и связаны в основном с нарушениями в В-системе иммунитета.

Иммунодефицитные состояния наблюдаются при длительном лечении больных диффузными заболеваниями соединительной ткани кортикостероидами и особенно иммунодепрессантами. В этих случаях, несмотря на нормализацию таких показателей активности воспалительного процесса, как число лейкоцитов, СОЭ, С-реактивный протеин, снижение содержания гамма-глобулинов, течение заболевания ухудшается. При подсчете парциальных лимфоретикулограмм костного мозга отмечается резкое уменьшение числа иммунокомпетентных клеток (И. М. Ганджа, В, М. Сахарчук, 1978). В этих случаях необходимо проводить заместительную, а также иммуностимулирующую терапию.

Источник Редкие и атипичные синдромы заболевания в клинике внутренних заболеваний / Ганджа И.М., Децик Ю.И., Пелещук А.П. и др.; Под ред. И.М. Ганджи.- Киев : Здоровье, 1982.