Пневмонии

Частота ревматических пневмоний сравнительно невелика: среди больных ревматизмом в активной фазе они, по данным А, И. Нестерова (1973), М. А. Ясйновского (1961) и др., встречаются в 1—3% случаев. По мнению М. А. Ясйновского, И. М. Ганджи, И. П. Лернера (1969), на долю ревматических пневмоний приходится не более 15% всех легочных воспалений у больных ревматизмом в активной фазе. Примерно такие же показатели приводят: патологоанатомы. У детей ревматические пневмонии наблюдаются несколько чаще.

«Ревматическое легкое» развивается преимущественно при злокачественном течении ревматизма. По сравнению с довоенным временем частота ревматических пневмоний снизилась более чем в 2 раза.

У больных ревматизмом, особенно в активной фазе, чаще развиваются бактериальные пневмонии. По патологоанатомическим данным, при ревматической пневмонии воспалительный процесс в отличие от других пневмоний выглядит «безмикробным» с выраженными сосудистыми расстройствами и аллергическими реакциями. Пораженная часть легкого плотная, эластичная, по консистенции напоминает резину (по другим данным,— пульпу селезенки, по аналогии с «гепатизацией» говорят о «спленизации» легких), отличается пурпурно-красным цветом, сухостью, отсутствием соскоба с поверхности разреза. При микроскопическом исследовании, наряду с зоной прилива и отека, заметны пролиферация, утолщение стенок и сужение просвета альвеол. Обращает на себя внимание фибриноиднос перерождение клеток, нагроможденных в области альвеол и мелких бронхов. Некоторые авторы наблюдали почти сплошной фибриноидный некроз эпителия пораженных воспалительным процессом легочных альвеол.

В ткани легких при ревматических пневмониях многие авторы обнаруживали типичные ревматические гранулемы Ашоффа—Талалаева или образования, подобные им и нередко расцениваемые как «эквивалент» ашоффских гранулем, свидетельствующий о наличии гиперергического процесса. Типична интенсивная перикапиллярная пролиферация, иногда обнаруживается васкулит, нередко с фибриноидным набуханием и некрозом стенки сосуда. В последнее время описаны характерные изменения межуточной тка-и легкого в виде диффузной инфильтрации клетками моноцитарного типа при почти полном отсутствии лейкоцитов и признаков нагноения (Н. А. Краевский, 1943, и др.).

Клиника ревматических пневмоний детально описана М. А. Ясиновским (1969). При ревматизме в активной фазе, особенно тяжелом течении эндомиокардита, выявляется быстро распространяющийся воспалительный процесс в легком. Появляются одышка, общая слабость, значительно поднимается температура, повышается СОЭ наряду с высоким нейтрофильным лейкоцитозом, нередко превышающим 25*109—30*109/л. Общее состояние больного заметно ухудшается, присоединяются признаки поражения верхних дыхательных путей, типичные для обычных бронхопневмоний. В то же время кашель, хрипы и крепитация чаще отсутствуют, мокрота скудная. В случае развития отечных форм могут выслушиваться звучные мелкопузырчатые хрипы.

Появляются участки различной степени притупления или тупого перкуторного звука, чаще соответственно нижним долям легкого. В верхних и средних отделах процесс локализуется значительно реже. Зона притупления перкуторного звука чаще всего располагается ниже угла лопатки ближе к позвоночному столбу. Дыхание над зонами притупления бронхиального характера. Правое и левое легкое поражаются приблизительно одинаково часто. Характерна летучесть процесса с быстрым переходом на другую сторону, с такой же быстрой сменой участков затемнения на рентгенограммах. У детей заболевание развивается особенно бурно, течение очень ускоренное, аускультативные признаки пневмонии держатся всего 1—2 дня. Вся картина отличается динамичностью, типичной для ревматического полиартрита. Очень часто у таких больных выявляются пороки сердца, обычно сложный митральный.

Диагностические трудности связаны с тем, что сопутствующая сердечная слабость с застойными явлениями, аллергические реакции со стороны плевры и перикарда с накоплением выпота в их полостях, присоединение обычных бактериальных воспалительных процессов могут значительно стушевывать проявления ревматических пневмоний. Но основная трудность заключается в дифференциации ревматического и обычного бактериального воспаления легких, которое у больного ревматизмом наблюдается значительно чаще.

Некоторые авторы относят к ревматическим любые пневмонии у больных ревматизмом, в том числе возникшие на почве инфарктов легких вследствие застойных явлений, что вносит путаницу в представления об особенностях ревматических пневмоний.

Ревматические пневмонии присоединяются обычно лишь к тяжело протекающим формам активного ревматизма при наличии пороков сердца, панкардита и др. Кроме различий в начале заболевания, динамичности процесса, скудности аускультативных данных, особенностей результатов лабораторных исследований, важное дифференциальное значение имеет отсутствие при ревматических пневмониях лечебного эффекта от введения антибиотиков и сульфаниламидов и хороший непосредственный эффект после применения салицилатов или кортикостероидов.
Ревматические пневмонии редко возникают при ревматическом полиартрите, но часто, примерно в половине случаев, сочетаются с ревматическим перикардитом. Нередко развиваются панкардиты и плевриты.

Нередко (примерно у 25% больных) при ревматической пневмонии развивается абдоминальный синдром, иногда симулирующей картину острого живота.

Течение ревматических пневмоний иногда приобретает рецидивирующий характер, что обычно связано с рециди-вированием основного заболевания. Присоединение пневмоний к основному заболеванию значительно отягощает прогноз и может быть одной из причин смерти в острой стадии ревматизма. Пневмония иногда является единственным проявлением острой формы ревматизма.

Сложность диагностики изолированно протекающей ревматической пневмонии без видимой активации процесса в сердце иллюстрируется следующим наблюдением.

Больной Т., 42 лет, поступил в клинику в крайне тяжелом состоянии с ортопноэ, разлитым цианозом. Число дыханий до 50 в 1 мин. В анамнезе 2 атаки ревматического полиартрита. За неделю до поступления после переохлаждения появилась боль в горле и небольшая боль в суставах, а затем начала быстро нарастать одышка.
При поступлении пульс 110 в 1 мин. Границы сердечной тупости смещены вправо на I см, влево на 2 см и вверх до верхнего края III ребра. Тоны сердца ослаблены, над верхушкой выслушивается мягкий систолический шум, акцент 2-го тона над легочной артерией. Начиная от угла лопатки, книзу с обеих сторон отмечается укорочение перкуторного звука. В легких большое количество субкрепитирующих хрипов с обеих сторон, справа ниже угла лопатки — дыхание с бронхиальным оттенком. Край печени на 5 см выступает из-под реберной дуги. При рентгенологическом исследовании в обоих легких выявлена распространенная инфильтрация межуточной ткани, местами очагово-сливного характера, больше выраженная в прикорневых зонах, значительное утолщение реберной плевры справа. Размеры сердца существенно не изменены.

В крови: л.— 14,5*10э/л, СОЭ — 48 мм/ч, сиаловые кислоты — 320 ед, содержание гамма-глобулинов — 32%. Титр АСЛ-О—1:400.

Лечение антибиотиками эффекта не дало, и только после назначения антиревматического лечения состояние больного значительно улучшилось. При рентгенологическом исследовании инфильтрация в легких исчезла, СОЭ замедлилась до 7 мм/ч.

Лечение больных ревматическими пневмониями сводится главным образом к применению салицилатов и пиразо-лоновых производных. Плевропульмональные проявления ревматизма поддаются лечению тем лучше, чем острее форма заболевания. Применение же антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, как правило, эффекта не дает. Но иногда ревматическая пневмония может развиться Даже на фоне лечения салицилатами; в таких случаях необходимо назначать кортикостероиды.

Поскольку четкие дифференциальные различия между обычными и ревматическими пневмониями у больных ревматизмом установить не всегда удается, при любом воспалительном процессе в легких у больного ревматизмом, наряду с антибактериальной терапией, необходимо с самого начала проводить энергичное противоревматическое лечение (М. А. Ясиновский с соавт., 1969).

Редкие и атипичные синдромы заболевания в клинике внутренних заболеваний / Ганджа И.М., Децик Ю.И., Пелещук А.П. и др.; Под ред. И.М. Ганджи.- Киев : Здоровье, 1982.