Нефротический синдром

Нефротический синдром характеризуется высокой протеинурией, диспро­теинемией, гипопротеинемией, гиперлипидемией (гиперхолестеринемией) и оте­ками.

Классификация. Различают первичный, или идиопатический, нефротиче­ский синдром, который является самостоятельным заболеванием, и вторичный нефротический синдром как выражение почечного заболевания, например, гло­мерулонефрита, амилоидоза.

Первичный нефротический синдром. Этот синдром может быть представлен тремя заболеваниями: липоидным нефрозом (нефропатия с минимальными из­менениями), мембранозной нефропатией (мембранозный гломерулонефрит) и фокальным сегментарным склерозом (гиалиноз).

Липоидный нефроз (нефропатия с минимальными изменениями) встречает­ся как у детей, так и у взрослых.

Этиология и патогенез. Причина, вызывающая развитие липоидно­го нефроза, неизвестна; не исключено, что речь идет о дисплазии подоцитов. Патогенез липоидного нефроза не отличается от нефротического синдрома любой этиологии. Возникающие вторично в связи с изменениями гломеруляр­ного фильтра дистрофия и некробиоз эпителия канальцев становятся ведущими и в значительной мере определяют все клинические проявления, характерные для нефротического синдрома.

Патологическая анатомия. Для липоидного нефроза характерны так называемые минимальные изменения гломерулярного фильтра, которые вы­являются только при электронно-микроскопическом исследовании и выражают­ся потерей подоцитами их малых отростков ("болезнь малых отростков подо­цитов"). Базальная мембрана не изменена, реакция гломерулярных клеток отсутствует, иммунные комплексы в клубочках, как правило, не выявля­ются. В результате слияния подоцитов с мембраной под световым микроскопом она выглядит несколько утолщенной, отмечается незначительное расширение мезангия. В связи с повреждением гломерулярного фильтра, повышением его проницаемости резко изменяются канальцы главных отделов нефрона. Они рас­ширены, эпителий набухший, содержит гиалиновые капли, вакуоли, нейтраль­ные жиры, холестерин (преобладает жировая дистрофия). Дистрофия, некроби­оз, атрофия и десквамация эпителия канальцев сочетаются с его регенерацией. В просвете канальцев много гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров. Строма отечна, лимфатические сосуды расширены. В интерстиции много липи­дов, особенно холестерина, липофагов, лимфоидных элементов.

Почки при липоидном нефрозе резко увеличены, дряблые, капсула снимает­ся легко, обнажая желтоватую гладкую поверхность. Корковый слой на разрезе широкий, желто-белый или бледно-серый, пирамиды серо-красные (большие белые почки).

Течение. Липоидный нефроз при своевременном лечении стероидными гормонами протекает достаточно благоприятно. Однако возможны эволюция минимальных изменений в фокальный сегментарный гломерулярный склероз (гиалиноз) и развитие на поздних стадиях болезни вторичного сморщивания почек.

Мембранозную нефропатию называют также мембраноэным гломеруло­нефритом, хотя воспаление, как таковое, в гломерулах отсутствует. Заболевание характеризуется хроническим течением, клинически проявляется нефротическим синдромом или только протеинурией, имеет типичную светооптическую и элект­ронно-микроскопическую картину.

Этиология и патогенез. Причины развития болезни неизвестны. Па­тогенез хорошо изучен - мембранозная нефропатия развивается в связи с пора­жением гломерулярного фильтра циркулирующими иммунными комплексами с неизвестным в подавляющем большинстве случаев антигеном; в ряде случаев в качестве антигена (гаптена) выступают лекарства (D-пеницилламин, препа­раты золота и др.).

Патологическая анатомия. Для мембранозной нефропатии харак­терно диффузное утолшение стенок капилляров клубочков при отсутствии или крайне слабой пролиферации мезангиоцитов. Утолщение стенок капилляров происходит за счет новообразования вещества базальной мембраны подоцита­ми в ответ на отложения в стенке капилляров субэпителиально иммунных комп­лексов. Отсутствие воспалительной реакции на иммунные комплексы объясняют наследственным или приобретенным дефицитом Fс-рецепторов мезангиальных клеток, выступающих в роли макрофагов.

Под световым микроскопом новообразованное вещество определяется в ви­де выростов мембраны в сторону подоцитов между отложениями иммунных комплексов - так называемые шипики на базальной мембране. Эти изменения базальной мембраны, выявляемые при электронно-микроскопическом исследовании, называют мембранозной трансформацией, завер­шающейся склерозом и гиалинозом капилляров клубочков. Как правило, изме­нения клубочков сочетаются с выраженной дистрофией эпителия канальцев.

Почки при мембраноэной нефропатии увеличены в размерах, бледно-розо­вые или желтые, поверхность их гладкая.

Исход. Сморщиванне почек и хроническая почечная недостаточность.

Фокальный сегментарный гломерулярный склероз (гиалиноз) может быть как первичным (идиопатическим), выявляюшимся в период формирования неф­ротического синдрома, так и вторичным, связанным с липоидным нефрозом.

Этиология и патогенез не известны. Предполагают, что сегментар­ный гиалиноз отражает вторичные метаболические нарушения в участках по­вреждения и коллапса капиллярных петель юкстамедуллярных клубочков.

Патологическая анатомия. Склероз и гиалиноз развиваются изби­рательно в юкстамедуллярных клубочках, причем поражаются лишь отдельные клубочки (фокальные изменения), в которых склерозу и гиалинозу подвергаются единичные сегменты сосудистого пучка (сег­ментарные изменения); остальные клубочки интактны. Особенностью этого вида гломеру­лопатии является также постоян­ное обнаружение липидов как в гиалиновых массах, обычно свя­занных с капсулой клубочков, где находят синехии, так и в мезангио­цитах, приобретающих вид пени­стых клеток. Пролиферация мезангиоцитов отсутствует. Уль­траструктурные особенности пред­ставлены изменениями эндотели­альной поверхности базальной мембраны гломерулярных капилляров в участках их коллапса: поверхность ее становится как бы обтрепанной.

В исходе фокального сегментарного склероза (гиалиноза) развивается обычно хроническая почечная недостаточность.

Редко встречается наследственный нефротический синдром, который, по-видимому, имеет им­мунологический механизм развития, гак как у матери и ребенка обнаруживаются антиплацентарные и антипочечные антитела. Изменения почек в виде интракапиллярного продуктивного гломеруло­нефрита и кистозного превращения канальцев в таких случаях нередко сочетаются с аномалиями развития почек. Дети умирают от хронической почечной недостаточности.

Авторы: Струков А.И,, Серов В.В.