Операции на сердце

Ушивание раны сердца

А. Паре впервые описал ранение сердца.

1883 г. - Т. Биллер - считал, что нельзя оперировать на сердце.

1886 г. - Филлипов ушивал раны сердца у собак - раны заживали.

1894 г. - А. Каппелен (Норвегия) - впервые оперировал рану сердца у человека - повреждение венечной артерии - ее перевязали, что привело к инфаркту у пациента.

1894 г. - Рен (Германия) - успешная операция.

Признаки ранения сердца:

1. Локализация раны в пределах опасной зоны: 2-3 ребро сверху, край реберной дуги снизу; L. parasternalis и l. axillaris media sinistra. Но может быть и другая локализация (в 20 %). Например - ножевое ранение снизу вверх.

2. Наличие наружного или внутреннего кровотечения: бледность кожи, цианоз слизистых, гипотония, нитевидный пульс.

3. Гемоперикард: плевропульсиональный шок + сдавление сердца (200 мл крови в полости перикарда - уменьшает сердечные сокращения; 500 мл - остановка сердца вследствие тампонады.

Параллельно с выведением из шока и подготовкой к операции проводят обследование:

а) рентген, УЗИ - расширение границ сердца;

б) торакоскопия, лечебно-диагностическая пункция перикарда;

в) ЭКГ - изменения, как при инфаркте, нарушения проводимости.

Пункция перикарда. Существует около 50 точек для пункции. Точка Ларрея (1829 г.) - вершина угла, образованного хрящом VII ребра и мечевидным отростком. Под местной анестезией, длинной толстой иглой (как для катетеризации v. subclavia). Сначала на 1-1,5 см иглу ведут перпендикулярно поверхности тела, затем почти горизонтально (10( к поверхности тела) - продвигают праниально на 6-10 см до ощущения прокола, при необходимости - можно подвести катетер для декомпрессии.

Эффективность пункции примерно 50 %. Может не быть эффекта, если кровь уже свернулась.

Обработку ран в области сердца не производят методом расширения раневого канала. В этом случае необходима торакотомия - переднетоковая в IV ли V межреберье. У женщин - сначала проводят разрез, огибающий молочную железу, в зависимости от локализации ранения можно выбрать торакотомию справа.

Ребра не резецируют. 4 и 5 ребра раздвигают винтовым ранорасширителем. Перикард вскрывают продольно, отступив 1-1,5 см от n. phrenicus. Края раны перикарда подшивают и "вытягивают" сердце (в 80 % - ранение передней стенки сердца) хирург берет сердце на ладонь левой руки и большим пальцем перекрывает рану, а правой рукой - "П"-образным швом ушивает рану (полисорт на атравматической игле). Прошивается вся толща миокарда и эндокард, иначе может образоваться аневризма. Количество швов зависит от величины раны, палей постепенно сдвигают с раны. При ушивании раны нельзя глубоко проникать в полость сердца, т. к. можно повредить створки клапанов и капиллярные мышцы. Расстояние от места вкола иглы до края раны - 8-10 мм (чем дальше, тем больше ишемия миокарда). У пожилых людей - дряблый миокард, поэтому, во избежание прорезывания, под швы подкладывается полоска перикарда предсердий.

Если рядом с раной расположена венечная артерия, то иглу проводят под венечной артерией.

Сквозное ранение

Если имеется сквозное ранение - осторожно приподнимают верхушку сердца и ушивают рану на задней стенке. Удаляют кровь от перикардиальной полоски и ушивают перикард редкими швами (некоторое время будет травматическая экссудация), иногда оставляют дренаж в косом синусе перикарда. Затем производят обработку раны мягких тканей, проверяют медиальный угол раны (не повреждено ли a. Thoracica interna), затем - дренируют в 8-9 межреберье большим дренажем, во 2 межреберье по l. medioclavicularis - малым дренажом (удаляет воздух).

Строгий постельный режим. Диуретики. Сердечные гликозиды.

Летальность: при повреждении коронарных сосудов 50-56 %, без повреждения коронарных сосудов 20-25 %, в первые 30 мин - 12 %, в 1-й час - 20 %, в первые 3 часа - 33 %.

Операции при ишемической болезни сердца

Методы лечения:

1. Непрямая реваскуляризация сердца.

2. Прямая реваскуляризация сердца.

3. Эндоваскуляторные вмешательства.

1 группа. Непрямая реваскуляризация сердца. Этот метод сейчас не используется, т. к. дает лишь временный эффект.

Метод органопексии - к сердцу подшивали сосуды рядом расположенных органов (легкое, диафрагма, сальник).

2. В перикардиальную полость насыпали тальк - развивался перикардит с образованием спаек, в спайках - сосуды подходят к стенкам сердца.

3. 1939 г. - Фиески - 2-х сторонняя перевязка и перерезка a. thoracica interna. Это приводит к увеличению кровотока в a. pericarodiaca phrenica (на 20 %). Тоже малоэффективный метод.

4. 1945 г. - Вайнберг - прямая имплантация a. Thoracica interna в толщу миокарда: через тоннель - кровь проходит между мышечными волокнами и в последующем развиваются коллатерли. Используется при диффузном поражении венечных артерий.

2 группа. Прямая реваскуляризация сердца.

1. 1960 г. - маммарно-коронарный анастомоз - выделяется a. thoracica interna и вшивается в венечную артерию дистальнее места поражения. Демихов В. П. - эксперимент. 1967 г. - эта же операция выполнена на человеке Колесовым.

2. 1967 г. - Фавалоро-аорто-коронарное шунтирование.

Показания: систабильная стенокардия, производится экстренная коронарография и подготовка к операции 2 бригады:

1-я бригада забирает на бедре v. saphena magna;

2-я бригада подключает аппарат искусственного кровообращения, правосторонняя или трансстермальная торакотомия, вводят катетеры в v. cava superioret interior и канколю в a. femoris.

В изъятый отрезок v. saphena magna вводят физраствор (чтобы не было воздуха). Сначала создают анастомоз между артерией (коронарной) и веной. Затем на аорте специальным зажимом отжимают стенку, отсекают "окошко" (10х3 мм), в которое вшивают второй конец вены. Создают от 1 до 5 шунтов.

Через 3 года шунты проходимы у 85 % (у 15 % - фиброз вены, т. к. ее стенка не приспособлена к такому высокому давлению, которое создается в шунтах). Этим 15 % показана операция Демихова - Колесова.

3 группа: Эндоваскулярные вмешательства. 1978 г. - Грюнтциг.

1. Баллонная дилатация устья венечной артерии - под местной анестезией, используя катетер наконечником при коронарографии. В течение 3-х лет- эффект сохраняется.

2. Чазов - вводит тромболитики через катетер.

3. Лазерная фотокоагуляция - лазерный световод, на конце - наконечник из сапфира (разогрев до 400( С), им прикасаются к бляшке.[NEXT_PAGE]

Операции при приобретенных пороках сердца

Часто пороки сердца развиваются после ревматизма. Чаще всего поражается митральный клапан.

1923 г. - Кетлер - "выкусил кусочек" сросшегося клапана - смерть пациента.

1925 г. - Сутар - разработал доступ к митральному клапану через левое ушко.

1948 г. Бейли у 1952 г. Бакулов - митральная комиссуротомия. Если кальцинод клапана незначительный - закрытая комиссуротамия, если выраженный - открытая.

Закрытая комиссуротамия:

1) пальцевая. Переднее - боковая торакотамия вскрывают перикард, на левое ушко накладывают кисетный шов, в центре которого делают разрез. Через разрез пальцем проникают в левое предсердие (палец без перчатки) и разъединяют сросшиеся створки.

2) инструментальная - если есть кальцинод разъединить створки пальцем нельзя, но можно комиссуротомом, дилататорами Дюбо и Тутса.

Комиссуротом вводят через разрез в левом ушке по пальцу; для введения делататором - накладывают кисетный шов на стенку левого желудочка, внутри шва - разрез и через него навстречу пальцу вводят дилататор.

Открытая комиссуротомия: сердце останавливают, подключают аппарат искусственного кровообращения. Доступ - правосторонний - к задней стенке левого предсердия и вскрывают его вдоль межпредсердной перегородки, удаляют кальцинаты. Если клапан нельзя восстановить, его иссекают ножницами (с хордами, капиллярными мышцами), а в атреговекстрикулярные отверстия вставляют протезы: шариковый клапан Стар-Эдварда (1960 г.), полушария (Амосов). В правое сердце при необходимости вшивают ксенопротез (свиньи).

Операции при врожденных пороках сердца

Классификация Мадера.

I группа - пороки с увеличенным кровотоком через легкие:

а) белые пороки:

- открытый артериальный проток;

- врожденный ментральный стеноз;

- дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки;

б) синие пороки:

- общий артериальный ствол;

- трехкамерное сердце.

II группа - пороки с уменьшением кровотоком через легкие (все эти пороки - "синие"): триада, тетрада, пелетада Фалло.

III группа - пороки с нормальным кровотоком через легкие - коарктация аорты.

24 % от всех встречающихся пороков - это открытый артериальный проток. 45-75 % крови циркулирует по малому кругу кровообращения, что приводит к легочной гипертензии.

Аускультативно - грубый шум во 2 межреберье.

Операция левосторонняя торакотомия в 3-м межреберье. Входят в плевральную полость, раздвигают медиастенальную плевру. Артериальный (Боталов) проток расположен между n. Phrenicus спереди и n. vagus сзади; его длина равна диаметру 1 см. Под аорту и легочный ствол подводят резиновые держатели (если возникает разрыв - сосуд пережимают). Затем проток или перевязывают или ушивают. При наличии свища - накладывают зажим и свищ иссекают.