Вторичное натяжение при заживлении. Общие принципы лечения ран

↑ Особенности заживления ран вторичным натяжением

Вторичное натяжение отличается от первичного тем, что между краями раны имеется полость, которая заполняется вновь образующейся юной тканью, называемой грануляционной.

Заживление вторичным натяжением происходит при незашитой операционной ране, при наличии инородного тела или сгустков крови, некротического очага, а также при отсутствии пластичности тканей вследствие истощения, кахексии, авитаминоза, нарушения обмена, инфекции в ране или в организме раненого.

Все гнойные раны или раны, в которых имеется дефект ткани, заживают вторичным натяжением.

Механизм развития грануляционной ткани. Тотчас после ранения поверхность раны покрывается тонким слоем свернувшейся крови, которая вместе с экссудатом образует фиброзную пленку.

При инфекции, повреждении и гибели тканей, образующих дно и края раны, развиваются симптомы воспаления: края раны припухают, появляется гиперемия, повышается местная температура, возникает боль; дно раны покрывается серозно-гнойным отделяемым.

Развитие воспалительных явлений зависит от степени реакции ткани и вирулентности инфекции. Через 48-96 ч на отдельных участках раны появляются небольшие узелки ярко-красного цвета (гранулы); количество их постепенно увеличивается и вся поверхность раны, щели и карманы заполняются новой, юной тканью, которая и называется грануляционной.

↑ Процесс регенерации раны

По данным Н. Н. Аничкова и соавт., 1951 г., процесс регенерации раны состоит из 3-х последовательно развивающихся стадий:

1. заполнения раневого дефекта подкожной жировой клетчаткой, подвергающейся затем воспалительным изменениям и атрофии;
2. замещения жировой клетчатки образующейся на ее месте грануляционной тканью;
3. замещение грануляционной ткани фиброзной тканью и рубцом.

Если способность роста эпителия прекращается, то невозможна эпителизация раны - остается незаживающая язва.

Регенерация нервных волокон в коже начинается позднее, от перерезанных кожных веточек из краев раны; регенерирующие нервные волокна направляются к эпителию, покрывающему рану, под которым и образуются концевые чувствительные аппараты; регенерация идет медленно, лишь через 2 недели можно отметить нарастание нервных волокон в краях раны.

Грануляционная ткань является хорошим барьером, механически защищающим рану от внешних вредных влияний, всасывания бактерий, токсинов.

Секрет, выделяющийся из раны, обладая бактерицидными свойствами, механически и биологически омывает и очищает ее.

Грануляционная ткань нежна и легко ранима. Механическое и химическое воздействие, протирание марлевым шариком, прижигание ляписом, применение гипертонического раствора могут повредить грануляции и открыть ворота для всасывания инфекции и ее токсинов.

↑ Раневой (воспалительный) гнойный экссудат

Гной (Pus) - воспалительный экссудат, богатый белком и содержащий клеточные элементы, преимущественно нейтрофилы, и большое количество бактерий (стрептококки, стафилококки, реже анаэробы), ферменты. Он различается по цвету, запаху, морфологическому и химическому содержанию. Реакция щелочная, иногда (при большом содержании жирных кислот) может быть кислой. Под влиянием ферментов, которыми богат гной, происходит рассасывание мертвых тканей, продуктов распада, которые подвергаются дальнейшему расщеплению. Источником ферментов являются как разрушенные клетки, так и бактерии.

Под влиянием гликолитических ферментов образуется молочная кислота, которая является одним из факторов кислотности.

Продукты протеолиза всасываются в общий ток крови и вызывают явления интоксикации (резорбционную лихорадку).

↑ Основные принципы лечения ран. Современные методы

В основу современных методов лечения ран положены:

• профилактика и борьба с раневой инфекцией и интоксикацией;
• учет местной и общей реакции организма на травму и инфекцию раны;
• динамические данные (период или фаза раневого процесса);
• индивидуализация больного, его возрастные типологические особенности. 

Раневая инфекция связана с тем, что все случайные раны первично микробно загрязнены. В первые 6-12 ч микробы находятся в статическом состоянии, то есть приспосабливаются к новой среде обитания, не размножаются и не проявляют патогенных свойств. Поэтому первичная хирургическая обработка раны в первые 6-12 ч после ранения позволяет удалить микробы механически, то есть произвести первичную хирургическую обработку раны - основной метод лечения ран и профилактику раневой инфекции.

Из многочисленных микробов, попавших в рану, лишь те виды их могут быть источником развития раневых осложнений, которые обладают патогенной активностью (молниеносный сепсис) или развитию которых благоприятствуют условия раневой среды (сгустки крови, мертвые ткани, инородные тела и др.). Одним из условий, повышающих патологическую активность микробов, является синергическое действие отдельных их групп.

Поэтому разрыв цепи в микробной ассоциации (дегидратация, высушивание, антисептики, антибиотики) может предупредить развитие инфекции в ране или уменьшить ее степень.

Местная реакция тканей является проявлением общей реакции организма. При инфицированной ране местная реакция тканей выражается в нервно-сосудистых расстройствах, отеке, в мобилизации клеточных элементов и укреплении раневого барьера. При свежей инфицированной ране большое значение имеет профилактика развития инфекции (специфическая и неспецифическая). При наличии инфекции в ране создаются условия оттока гноя из нее, повышается иммуннобиологическое состояние организм.

↑ Лечение ран с учетом динамики раневого (воспалительного) процесса

Лечение ран строится на учете 2-х фазного течения воспалительного процесса, морфологических, патофизиологических и биофизико-химических изменениях в ране в 1-й и 2-й ее фазах (периодах). Клиническая картина раны будет различна в разгар воспаления и в период ее регенерации, гранулирования. Лечебные мероприятия тоже будут разные.

↑ Первая фаза раневого процесса

В 1-м периоде, или фазе, раневого процесса рекомендуется покой, физическая и химическая антисептика, повышение экссудации, содействие активной гиперемии, набуханию коллоидов, ферментативному расщеплению омертвевающих тканей, повышению фагоцитоза и уменьшению вирулентности микробов. Не рекомендуются травмирующие перевязки, сосудосуживающие средства и средства, уменьшающие гидратацию и высушивающие рану (частые перевязки, лед, кальций, сухие повязки и др.).

Наиболее приемлемыми средствами в этом периоде будут осмотические средства, бактерицидные, антисептические препараты (пенициллин, сульфаниламиды, грамицидин, хлорамин, хлорацид, мазь Вишневского), бактериофаги, ферменты и др.

↑ Вторая фаза раневого процесса

Во 2-м периоде, когда рана почти очищена от продуктов распада, когда имеется прочный раневой барьер, когда большая часть бактерий фагоцитирована или потеряла свою активность, когда морфологически мы имеем мононуклеарную реакцию и частичный переход макрофагов в стадию фибробластов, средства, применяемые в 1-й период воспалительного процесса, во 2-м периоде применять нельзя: противопоказаны гипертонические растворы, влажные повязки, антисептические средства и др. Во 2-м периоде раневого процесса надо защищать грануляции от повреждений и вторичной инфекции, способствовать грануляции, рубцеванию и эпителизации. Рекомендуются повязки с рыбьим жиром, вазелином, стерильным индифферентным порошком, тальком или открытое лечение. Применяются физиотерапевтические процедуры и подсадка тканей по Филатову.

Общая реакция организма проявляется в изменении нервно-сосудистого и ретикуло-эндотелиального аппарата, обмена веществ и эндокринной системы. В зависимости от тяжести клинического проявления инфекции, эта реакция будет различна, начиная от незаметных сдвигов, до значительных изменений субъективного и объективного характера, явлений тяжелой интоксикации или септического состояния.

Оценка общего состояния больного, его реактивности, степени повреждения отдельных органов и систем, нарушения обмена веществ является необходимым условием для выбора лечебных мероприятий с целью уменьшения интоксикации, защиты нервной, сосудистой и эндотелиальной системы от повреждения токсинами. В зависимости от этого проводятся соответствующие мероприятия с целью понижения реактивности при остром течении и резкой выраженности реактивных процессов и, наоборот, повышения ее, при снижении интенсивности реактивных процессов, свидетельствующих о недостаточности защитных сил организма.

Эти принципиальные положения определяют методы лечения ран.

Всегда вводится противостолбнячная сыворотка, а по показаниям - противогангренозная сыворотка (при анаэробной инфекции)