Средства для наркоза. Осложнения при ингаляционном наркозе

Закись азота

В настоящее время вопросы обезболивания больных во время хирургических операций вышли за рамки просто обезболивания и представлены самостоятельным разделом медицины, получившим название "анестезиология". Анестезиология включает в себя вопросы обезболивания хирургических вмешательств, манипуляций и процедур, вопросы контроля и коррекции функций органов и систем человека. Она немыслима без знания физиологии, патофизиологии, терапии и других разделов медицины.

Состояние наркоза вызывается разными медикаментозными средствами, воздействующими на головной мозг и характеризующимся обратимым состоянием утраты сознания, подавлением болевых ощущений, ослаблением или утратой некоторых рефлексов и снижением мышечного тонуса.

Закись азота (веселящий газ), Oxydum nitrosum. Бесцветный газ с легким сладковатым запахом, тяжелее воздуха, температура кипения 88,7 оС. Под давлением 40 атм газ сгущается в жидкость. Выпускается в стальных баллонах под давлением, 45-50 атм 1 кг жидкой закиси азота переходит в 500 л газа.

Не горит, но поддерживает горение в смесях азота с эфиром, если добавить кислород, то смесь становится взрывоопасной. Малые дозы закиси азота вызывают чувство опьянения и легкую сонливость. Вдыхание 100%-й закиси азота ведет к потере сознания через 40-60 с. Концентрация 70-80 % в вдыхаемой смеси закиси азота и 20%-го кислорода поддерживает поверхностный наркоз без стадии возбуждения и других побочных явлений. Она не вызывает раздражения слизистых дыхательных путей. В организме почти не изменяется, с гемоглобином не связывается, находится в плазме. После наркоза выводится через дыхательные пути в неизменном виде.

Преимуществ закиси азота: безопасность в смеси с кислородом, хорошая управляемость, быстрота пробуждения.

Эфир (этиловый, диэтиловый, серный эфир). Для наркоза применяется очищенный эфир, Aether pro narcosi, -- бесцветная, прозрачная, летучая жидкость, с характерным запахом. Удельный вес эфира 0,714-0,715, паров - 2,6. Температура кипения 34-35 оС, испаряется при комнатной температуре, взрывоопасен. Пары эфира раздражают слизистые оболочки дыхательных путей, усиливают слюноотделение и секрецию бронхиальных желез. Эфирный наркоз тягостнее для больных, особенно в период возбуждения, когда повышаются уровни адреналина и норадреналина в крови. Повышается артериальное давление, учащается пульс, развивается гипергликемия, нарушаются обменные процессы, особенно в печени, почках и сердечной мышце.

При эфирном наркозе четко наблюдается фазность течения наркоза, от усыпления до пробуждения.

1-я стадия наркоза: сознание и чувствительность сохранены. Появляются чувство страха и удушья. Из-за раздражения дыхательных путей может быть кашель, удушье и ларингоспазм. В конце I стадии наступает анальгетическая фаза. Сознание спутанное, концентрация эфира в крови в пределах 18-35 мг/%.

2-я стадия наркоза - стадия возбуждения. Она продолжается 1-3 мин. Больной болтлив, плаксив, улыбчив, появляются судорожные движения всех групп мышц, попытки встать. Дыхание аритмичное, с задержками, пульс учащается, артериальное давление повышается. В конце стадии двигательная реакция уменьшается, дыхание выравнивается. Концентрация эфира в крови достигает 30-80 мг/%.

3-я, хирургическая стадия наркоза, продолжается в зависимости от длительности операции. 1-я ступень этой стадии обозначается как III - стадия наркоза; характеризуется ровным, спокойным, несколько учащенным дыханием. Пульс возвращается к исходному, артериальное давление снижается, но не до исходного. Сохраняются роговичные и зрачковые рефлексы, снижается тонус мышц, концентрация эфира в крови от 70 до 110 мг/%.

2-й уровень III стадии - III2 стадия - характеризуется более глубоким и редким дыханием, пульс урежается, артериальное давление падает до исходных цифр, мышцы расслабляются. Роговичные и зрачковые рефлексы исчезают, зрачки сужаются. Концентрация эфира в крови от 100 до 130 мг/%.

3-й уровень III стадии - IIIз - дыхание ритмичное, артериальное давление несколько ниже нормы, скелетная мускулатура расслаблена. Концентрация эфира -- 130-170 мг/%. Подачу эфира необходимо уменьшить, иначе может наступить передозировка. Тогда зрачки расширяются, на свет не реагируют, артериальное давление падает.

Если в стадии IIIз прекратить подачу эфира, то больной постепенно будет переходить из стадии IIIз в стадию III-II-I, но болевые ощущения появятся в последнюю очередь.

Положительными сторонами эфирного наркоза являются те, что больному подается большое количество кислорода, эфир хорошо расслабляет скелетную мускулатуру, передозировка наступают редко.

К недостаткам относятся такие неудобства, как тягостное и длительное засыпание, при крупных операциях нарушается легочная вентиляция, угнетается сердечная деятельность. В послеоперационном периоде часто отмечается рвота.

4-я стадия - стадия пробуждения. Она соответствует I и II стадиям, но только расторможение идет в обратном порядке: появляются рефлексы, движения, восстанавливается чувствительность и появляется сознание. Эта стадия более продолжительна, чем стадия засыпания и длится несколько часов.

Поэтому для введения больного в наркоз применяются барбитураты, эфирный наркоз сочетают миорелаксантами и тогда он протекает без заметных недостатков.

Фторотан (флюотан, галотан) - бесцветная прозрачная летучая жидкость, с запахом хлороформа. Температура кипения 50,2 оС. Хранится в темных флаконах - на свету разлагается. Для стабилизации фторотана добавляют 0,01%-й раствор тимола. В натронной извести он не разрушается, поэтому его можно применять по закрытой или полузакрытой системе с абсорбером. Пары фторотана в смеси с воздухом, кислородом, закисью азота не взрывоопасны.

По своим свойствам он сильнее эфира в 4 раза и сильнее хлороформа в 2 раза. Для введения в наркоз его достаточно во вдыхаемой смеси 3-4%-й, а для поддержания наркоза - 0,5-1,5 об.%.

Действие фторотана

Фторотан оказывает быстрое действие. Потеря сознания наступает через 1-2 мин. При вдыхании паров фторотана больные не испытывают никаких неприятных ощущений, погружаются в сон. Через 3-5 мин после начала подачи фторотана в легкие наступает хирургическая стадия наркоза с хорошим расслаблением мышц. Дыхание ровное, спокойное, несколько учащенное. Пульс нормальный, артериальное давление может быть снижено на 20-30 мм рт. ст. Пробуждаются больные через 3-5 мин после прекращения подачи анестетика. Наркозная депрессия (при кратковременном наркозе) исчезает полностью через 5-10 мин, а при продолжительном наркозе - 30-40 мин.

Фторотан не раздражает дыхательных путей, уменьшает отделение слизи. Применение адреналина и норадреналина при фторотановом наркозе противопоказаны, так могут вызывать аритмии и фибриляции сердца.

В клинических дозах фторотан не оказывает отрицательного действия на функции печени и почек.

При передозировке фторотана возможны гипотония, аритмия и брадикардия, вплоть до остановки сердца. Это может случиться при наркозе по закрытой системе. Поэтому аппаратура для фторотанового наркоза должна быть четко откалибрована, и испарители должны быть расположены вне системы циркуляции газов.

Осложнения при ингаляционном наркозе

Расстройства дыхания

Осложнения при ингаляционном наркозе могут быть в любом из периодов наркоза и после него, в зависимости от вводимого препарата, технически правильного введения наркоза и состояния больного.

Самыми тяжелыми осложнениями являются параличи дыхательного и вазомоторного центров продолговатого мозга.

Остановка дыхания (асфиксия) возможна при закрытии входа в дыхательные пути (западении языка, искусственной челюсти, рвотных массах и др.), а также судорожном сокращении голосовой щели.

Расстройство дыхания может быть устранено выдвиганием нижней челюсти кпереди, потягиванием языка, удалением препятствий из верхних дыхательных путей. Если остановка дыхания произошла от судорожного сокращения голосовой щели, что чаще встречается в начале наркоза, то надо снять маску и дать больному возможность сделать несколько вдохов, и щель раскроется.

Асфиксия центрального происхождения чаще связана с передозировкой наркотического вещества. При этом наблюдается расширение зрачков, отсутствие реакции на свет, кровь в ране становится венозной, наступает цианоз. Оказание помощи больному заключается в снятии маски, прекращении наркоза и проведении мероприятий искусственного дыхания. Внутривенно необходимо ввести средства, возбуждающие дыхательный центр (лобелин, цититон и др.); средства, поддерживающие деятельность сердечно-сосудистой системы.

Искусственное дыхание проводят методами с активным вдохом "изо рта в рот" или "изо рта в нос". Больной укладывается на спину с максимально запрокинутой головой назад. Если вдыхание "изо рта в рот", то нос сдавливается пальцами. Такие вдыхания делаются 12-16 в 1 мин. На область рта набрасывается, марля в 3-4 слоя или носовой платок.

В условиях операционной искусственное дыхание можно проводить по способу Гендерсона и Хаггарда - введение в дыхательные пути углекислоты через катетер, введенный через нос. Углекислота специфически раздражает дыхательный центр.

Расстройства кровообращения

Остановка сердца (syncope) - самое тяжелое осложнение, наступает без каких-либо предвестников: исчезает пульс, падает артериальное давление, останавливается дыхание, появляется выраженная бледность, сосуды в ране не кровоточат, расширяются зрачки, отвисает нижня челюсть. Остановка сердца может произойти в результате рефлекторного воздействия, токсического повреждения центров мозга, интоксикации мышцы сердца или его нервных проводников. Эти осложнения наблюдаются как во время наркоза, так и после него. Особенно опасна передозировка наркотического вещества. Паралич сердца может произойти и после наркоза, вследствие перерождения сердечной мышцы.

При остановке сердца надо прекратить наркоз и снять маску, внутривенно ввести 0,25 мл раствора строфантина 1 : 1 тыс., внутрисердечно 1 мл 0,1%-го раствора адреналина. При этом иглу со шприцем вводят в 4-й межреберный промежуток, на 1 см отступя от левого края грудины, на глубину 4-6 см (длина иглы должна быть около 10 см).

С самого начала остановки сердца приступают к его закрытому массажу. Врач стоит лицом к голове больного и, положив ладонь руки на область сердца, делает толчкообразные движения 70-90 раз в мин. Если вскрыта брюшная полость, то хирург производит массаж через диафрагму.

Открытый массаж сердца производится тогда, когда закрытый массаж оказался неэффективным. Он может быть трансторакальным, поддиафрагмальным и чрездиафрагмальным. К нему приступают как можно раньше. Желудочки сердца ритмично сжимают кистью руки 60-70 раз в мин. Одновременно производят внутриартериальное переливание крови и искусственное дыхание. В сердечную мышцу вводят 1 мл 0,1%-го раствора адреналина, внутривенно вводят хлорид кальция и атропин подкожно. При фибрилляции сердца применяют дефибриллятор. При восстановлении сердцебиения следует продолжать внутривенное переливание крови.

Техника внутриартериального переливания крови. В плечевую или бедренную артерию вводят иглу в направлении против тока крови и под давлением 200-250 мм рт. ст., направляют ее в ток крови. Повышается давление в аорте и в сердце, что и является раздражителем, ведущим в сокращению сердечной мышцы.

Рвота - сравнительно частое осложнение I, II и IV стадий наркоза. Многие считают, что рвота возникает в результате рефлекса слизистой оболочки желудка, раздражаемой эфиром. Рвота опасна аспирацией пищевых масс в дыхательные пути. При рвоте надо опустить головной конец операционного стола, очистить полость рта и носоглотки от рвотных масс, повернув голову в сторону и углубить наркоз.