Кровотечение (часть 2)

Формы острой кровопотери

В настоящее время острая кровопотеря делится на 2 клинические формы - нерезкую (компенсированную) и резкую (декомпенсированную).

При компенсированной острой кровопотере гемодинамические показатели остаются в пределах нормы. Общее состояние пострадавшего остается сравнительно удовлетворительным.

Резкая (декомпенсированная) острая кровопотеря характеризуется выраженными нарушениями кровообращения, вплоть до развития геморрагического коллапса. У пострадавших резкая бледность кожи и слизистых оболочек; они вялы, адинамичны, реакция на окружающее понижена. Пульс малый, частый, тоны сердца глухие, артериальное давление понижено. Дыхание учащеное, поверхностное.

При отсутствии своевременной медицинской помощи артериальное давление снижается до критических цифр (ниже 50 мм рт. ст.), сознание спутанное, либо отсутствует, кожа приобретает восковую бледность, периферический пульс не определяется, тоны сердца почти не слышны. Развивается геморрагический коллапс с циркуляторной анемической гипоксией. При отсутствии мер для реанимации больного финал будет неблагоприятным.

Величину кровопотери можно определить путем взвешивания салфеток во время операции - кровопотеря при этом равна половине массы окровавленных салфеток, а также по удельному весу крови.

Для определения удельного веса крови готовят серию пробирок с раствором медного купороса с удельным весом от 1044 до 1060. Если капля крови тяжелее удельного веса раствора, то она падает на дно, а если легче - всплывает, при одинаковой плотности повисает. Затем по 1-й капле этой крови опускают в пробирки с подготовленным раствором медного купороса. Там, где капля "повисает", а затем медленно опустится и будет искомый результат. По таблице можно определить величину кровопотери.

Таблица 1

Лечение кровотечений осуществляется с помощью физических (механических, термических), биологических и медикаментозных средств, направленных на остановку кровотечения. Она может быть временной (предварительной) и окончательной (постоянной).

Временная остановка кровотечения должна предотвратить опасность кровопотери, чтобы выиграть время на транспортировку больного, уточнение диагноза, подготовки к радикальному вмешательству. Медикаментозные и биологические кровоостанавливающие средства подразделяются на местного и резорбтивного действия. Гемостатический эффект кровоостанавливающих средств (фибриногена, протромбинотора фибринолиза и др.) развивается при поступлении их в кровь. Губка гемостатическая, губка желатиновая, тампон биологический антисептический и другие применяются в местах кровотечения (местное действие).

Временная остановка кровотечения носит характер неотложной помощи. Она может оказываться медицинским работником, сторонними людьми, самим пострадавшим.

Методы временной остановки кровотечения

Временная остановка включает в себя следующие методы:

наложение давящей повязки;

приподнятое положение конечности;

пальцевое прижатие главных артериальных стволов;

максимальное сгибание конечности в суставе;

наложение жгута;

наложение зажима на кровоточащий сосуд.

Давящая повязка накладывается на кровоточащее место. Она состоит из нескольких слоев марли и слоя ваты и туго закрепляется круговым бинтованием. При отсутствии марли используется любой кусок чистой материи, проглаженной горячим утюгом. Давящая повязка накладывается при венозном и капиллярном кровотечении. Сдавливание поврежденного сосуда ведет к образованию тромба.

Приподнятое положение конечности останавливает венозное кровотечение, т. как уменьшается ее кровенаполнение. Затем накладывается давящая повязка.

Пальцевое прижатие главных артериальных стволов к кости применяется в тех случаях, когда кровотечение надо остановить немедленно, тотчас! Это относится к сонной артерии, подключичной, плечевой, бедренной и др. Сонная артерия прижимается к поперечному отростку VI шейного позвонка по внутренней поверхности на середине длины грудино-ключично-сосковой мышцы. Подключичная артерия придавливается к I ребру за ключичной ножкой грудино-ключично-сосковой мышцы. Подкрыльцевая артерия прижимается кулаком к головке плечевой кости в подмышечной впадине. Плечевая артерия прижимается к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы. Бедренная артерия придавливается кулаком или коленом к горизонтальной ветви лобковой кости, под паховой связкой на середине ее длины. Брюшная аорта у худощавых людей может быть прижата кулаком к позвоночнику. Этот прием применяется при сильных кровотечениях из крупных сосудов нижних конечностей до наложения на них жгута.

Максимальное сгибание конечности в суставах позволяет остановить кровотечение как в области самого сустава, так и дистальнее него. Для остановки кровотечений из коленной артерии максимально сгибают нижнюю конечность в коленном суставе, при повреждении бедренной артерии - в тазобедренном суставе, при повреждении подключичной или подкрыльцевой артерии - оба локтя с согнутыми предплечьями отводятся кзади и фиксируются повязкой, при ранении сосудов предплечья рука сгибается в локтевом суставе.

Наложение жгута является одним из надежных методов остановки артериального кровотечения из крупных сосудов. Для этого используется эластический резиновый жгут Эсмарха. Это резиновая лента длиной 1,5 м с цепочкой на одном конце и крючком на другом.

Правила наложения жгута:

жгут накладывается выше раны, ближе к ней;

под жгут подкладывается ткань для исключения ущемления складки кожи;

перед наложением жгута конечность поднимают, методом поглаживания венозную кровь направляют к центру;

жгут растягивают, делают 2-3 оборота вокруг конечности и либо завязывают узлом, либо крючком цепляют цепочку;

под жгут подкладывают записку с Ф. И. О. пострадавшего и его возрастом, временем и датой наложения жгута. Жгут нельзя накладывать слабо, ибо не остановится кровотечение, но нельзя накладывать и слишком туго - может произойти сдавливание нерва (не говоря уж о сильной боли) и паралич конечности. Жгут нельзя держать на конечности более 2 ч, ибо может наступить омертвение конечности. Если 2 ч прошло, а пострадавший еще в пути, то надо слегка ослабить жгут (если позволяет общее состояние) и дать возможность вытекать крови из ранки каплями, с последующим затягиванием жгута.

Если временную остановку кровотечения производит врач, то лучшим методом является наложение на кровоточащий сосуд кровоостанавливающего зажима в ране. Затем транспортная мобилизация, быстрая доставка в квалифицированное лечебное учреждение.

Окончательная остановка кровотечения производится врачом при помощи механических, физических, химических и биологических методов.

Механический метод применяется при капиллярных, небольших артериальных и венозных кровотечениях. Перевязывается сосуд в ране или на протяжении, накладывается сосудистый шов, давящая повязка и тампонада.

Перевязка сосуда в ране является наиболее распространенным и надежным методом остановки кровотечения. Перевязываются оба конца поврежденного сосуда; чтобы лигатура не соскользнула с перевязочного сосуда, ее прошивают с прилежащими к сосуду тканями.

Перевязка сосуда на протяжении производится в том случае, если в ране его перевязать не представляется возможным. Тогда сосуд перевязывается выше раны. Однако кровотечение может остановиться не полностью из-за хорошо развитых коллатералей.

Наложение сосудистого шва обеспечивает восстановление тока крови поврежденных сосудов. Лучше если сосудистый шов производит ангиохирург. У них, кстати, имеется аппарат для механического сшивания сосудов. Небольшие сосуды сшиваются с помощью микрохирургической техники.

Для восстановления целости кровеносного сосуда при его дефиците используются консервированные или аутовены, а также искусственные протезы. Для избежания тромбообразования используется гепарин и атравматические иглы.

Тампонада раны производится длинной полоской марли, сложенной в несколько раз. Применяется при капиллярных, паренхиматозных, венозных кровотечениях. Это достаточно надежный метод остановки кровотечения из венозных синусов, влагалища, полости носа и др. Тампон удаляется через 48 ч. Манипуляция болезненна. Перед удалением подкожно вводится морфий, а тампон смачивается 3%-м раствором перекиси водорода.

Закручивание сосуда, взятого на кровоостанавливающий зажим, способствует образованию тромба и остановке кровотечения.

Физический метод основан на свойствах низких температур вызывать спазм сосудов, а высоких - коагулировать белки и ускорять свертывание крови.

Для охлаждения тканей используется холодная вода, снег, лед, помещенные в резиновый пузырь, который и прикладывается к месту кровотечения.

Лучшим современным физическим способом остановки кровотечения является электронож, коагулирующий ткани, а также тампоны с горячей водой (50-60 °С).

В арсенале химических методов остановки кровотечения находятся сосудосуживающие средства и препараты, повышающие свертываемость крови. Из сосудосуживающих средств заслуживают внимание адреналин (1 : 1 тыс.) для смазывания слизистых оболочек и спорынья, применяемая при маточных, желудочных и легочных кровотечениях.

Из средств для повышения свертываемости крови назначаются препараты кальция: кальция хлорид, кальция глюконат, кальция лактат, а также раствор хлористого натрия 5%-й внутривенно и 40%-й раствор.

Биологические методы остановки кровотечения можно разделить на 5 групп.

Тампонада кровоточащей раны животными тканями такими, как мышца, жировая клетчатка, сальник.

Переливание крови, плазмы, сыворотки, тромбоцитарной массы, фибриногена, протромбинового комплекса (PPSB) и антигемифильного глобулина А.

Витамины.

Внутримышечное введение сыворотки человека или животных.

Местное применение производных крови, как-то тромбы, гемостатическая губка, фибринная пленка, биологический антисептический тампон. Паренхиматозные кровотечения можно остановить введением в рану тканей, богатых тромбокиназой. Рана заполняется прядью сальника или куском мышцы и фиксируется швами. Эта методика применяется при ранениях печени, селезенки, почек, мозга и др.

Хороший эффект получают при капельном переливании гемостатических доз (100-200 мл) консервированной крови, а также нативной плазмы.

С целью гемостаза применяют лечебные сыворотки, повышающие свертывание крови (40-50 мл подкожно), витамин К (викасол), витамин Р (рутин) и витамин С.

Эффективно действует при кровотечениях внутривенное введение фибриногена. Он выпускается во флаконах по 500 мл. Содержимое флакона растворяют ex tempore апирогенной дистиллированной водой.

По показаниям внутривенно вводится капельно 5%-й раствор аминокапроновой кислоты 100 мл. Через 4 ч переливание можно повторить.

Для остановки паренхиматозного кровотечения местно в ране применяется тромбин. Он способствует быстрому. Образованию тромба. Тромбином пропитывают фибриновую губку и накладывают на кровоточащую поверхность.

Фибринная пена из фибриногена и тромбина также, с целью гемостаза, наносится на кровоточащую поверхность. С этой же целью применяются фибринная губка, гемостатическая губка, фибринный порошок и др.

Биологический антисептический тампон (БАТ) применяется для остановки кровотечения из геморроидальных узлов в виде биологических антисептических свечей. Они, как и БАТ, содержат антисептические средства. Их можно принимать при желудочных кровотечениях, при кровотечениях из легких и т. д.

Наряду с остановкой кровотечения, ведут борьбу с острой анемией. С этой целью широко применяется переливание крови и кровезаменителей. При хронической анемии (геморрое, язве желудка и др.) тоже переливают и активируют систему кроветворения путем улучшения питания и применением препаратов железа.