Псориаз

Псориаз (чешуйчатый лишай) - один из наиболее часто встречающихся дерматозов, которым страдает около 2% населения планеты. В последние годы наблюдается не только рост числа больных, но и «омоложение» болезни, а также более тяжелое ее течение (псориатическая эритродермия, артропатический псориаз и др.).
Этиология и патогенез этого хронического заболевания недостаточно выяснены, а терапия часто представляет трудности. В настоящее время высыпания псориаза характеризуются эпидермальной пролиферацией с ангиогенезом и воспалительным инфильтратом. У большинства больных можно выявить признаки нарушения функций центральной и вегетативной нервных систем, эндокринных желез, иммунологические сдвиги, изменения в обмене веществ. Часто можно наблюдать развитие псориаза на фоне пиогенной инфекции (хронические очаги, тонзиллиты и т.п.), нарушения жирового и углеводного обмена, предшествующих явлений экссудативного диатеза, нервных стрессов. Особенно велика роль наследственных факторов, когда у родителей или у близких родственников выявляются или отмечаются в анамнезе псориатические высыпания. Все это обуславливает необходимость изучения этого заболевания, которое приносит много страданий пациентам.

Псориаз - мономорфное заболевание, первичным морфологическим элементом является папула, которая считается эпидермальной, так как она приподнимается над уровнем кожи преимущественно за счет утолщения эпидермиса (паракератоз и акантоз). Папулы имеют различные размеры, так как псориатическая папула при своем возникновении увеличивается за счет периферического роста, имеют розовый цвет, покрыты серебристо-белыми чешуйками. Обычно первые высыпания локализуются на коже волосистой части головы и лица, на разгибательных участках верхних конечностей, передних поверхностях голеней. Нередко поражение локализуется в виде небольших папул на разгибательной поверхности локтевых суставов в течение многих лет.
При псориазе наблюдается также изменение ногтевых пластинок, которое бывает единственным проявлением псориатической болезни. Клиника поражения ногтей дает следующую картину:
а) истончение и расслаивание ногтевых пластинок, определяемое как онихолизис;
б) точечные вдавления на поверхности ногтей, напоминающие наперсток;
в) утолщение ногтевых пластин, похожих на когти птиц, и их усиленный рост (онихогрифоз).
Псориазу присуще, как и многим другим кожным заболеваниям, волнообразное течение: периоды нарастания и распространения поражения сменяются спокойным течением, а затем подчас и самостоятельно наступающей ремиссией. В связи с этим в течении псориаза выявляют три стадии этого заболевания:
- прогрессирующая - появление мелких свежих папул с периферическим воспалительным венчиком роста, не покрытых чешуйками, слияние элементов и увеличение их размеров, обильное шелушение, положительная изоморфная реакция Кебнера (появление высыпаний на местах травм, давления, трения, ожога кипятком, эритемной дозы УФО, применения раздражающих мазей и др.);
- стационарная - не появляются свежие элементы, не отмечается слияния близко расположенных папул, отсутствует периферический венчик розового цвета, однако еще может проявиться изоморфная реакция;
- регрессирующая - в центре папул и бляшек появляются просветы здоровой кожи, исчезает шелушение на поверхности высыпных элементов, вокруг уплощающихся папул появляются
псевдоатрофические кольца Воронова (заметное побледнение кожи), на месте бывших высыпаний возникают депигментированные или гиперпигментированные пятна.
Проявления псориаза весьма разнообразны, в связи с чем можно выделить, кроме стадий течения, следующие формы: типичную, ограниченную, распространенную, экссудативную, извращенную (inversus), ладонно-подошвенную, тяжелые формы (эритродермию, артропатический псориаз, эксcудативный псориаз и пустулезный псориаз).
В детском возрасте псориатические высыпания часто проявляются на лице, в складках кожи, на половых органах, что укладывается в картину извращенной формы; из-за особенностей кожи элементы в большинстве случаев имеют экссудативный характер и распространяются по всему кожному покрову, не имея определенной типичной локализации. Проявления псориаза сопровождаются полиаденитом и нередко выраженным зудом. У детей раннего возраста патологические элементы располагаются часто в складках кожи, сопровождаются мацерацией и отслойкой эпидермиса по периферии очагов, что напоминает пятнистые высыпания при опрелости, кандидозе, экзематидах.
При диагностике псориаза принимается во внимание мономорфность высыпаний (папулы), типичность или атипичность расположения, выявление трех феноменов, присущих псориатическим папулам и обусловленных скоблением папул плотной бумагой или деревянным шпателем:
1) стеаринового пятна (из-за паракератоза в роговом слое);
2) терминальной пленки (из-за отсутствия зернистого и блестящего слоев);
3) точечного кровотечения (из-за акантоза и неравномерного папилломатоза).
Затем определяем стадию псориаза, что необходимо для решения применения соответствующих методов терапии.
При необходимости производится постановка изоморфной реакции: на видимо здоровой коже наносится царапина острой иглой ДО появления небольших капелек крови, и через 6-7 дн. на этом месте при прогрессирующей стадии псориаза появляются папулы. Это свидетельствует не только о прогрессирующей стадии болезни, но и характеризует общую патологическую направленность ответа организма больного и его кожи на различные раздражители (ожоги, потертости, эритема от УФО и т.п.).
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с проявлениями красного плоского лишая, нумулярной экземой, себореей, красной волчанкой, сифилитическими папулами, дерматомикозами.
Патогистологические изменения псориатических высыпаний выражены паракератозом, акантозом и микроабсцессами Мунро в эпидермисе, неравномерным папилломатозом, повышенноЙ васкуляризацией в дерме и небольшим инфильтратом из лимфоцитов, гистиоцитов и полинуклеаров.

Л е ч е н и е. При распространенных формах и при прогрессирующей стадии заболевания необходима госпитализация. Терапия должна проводиться с учетом стадии заболевания, общего состояния организма пациента и этиопатогенетических факторов. Назначаются десенсибилизирующие средства (глюконат кальция в/м, тиосульфат натрия в/в, сернокислую магнезию в/м), антигистаминные препараты (сynрастин, тавегил, диазолин, димедрол), седативные средства (тазепам, радедорм, седуксен, беллатаминал). Используют витамины С, В1, В3, В6, В12, В15, левит. Иммуностимулирующая терапия включает пирогенал, аутогемотерапию, иммуномодуляторы.
При тяжелом течении (эритродермия, артропатия) используют: глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, дексаметазон) и цитостатики (метотрексат) и др.;
фотохимиотерапию (ПУВА) - ультрафиолетовое излучение спектра А (320-400 нм) с фотосенсибилизаторами (пувален в таблетках по 0,6 на 1 гк массы тела);
ароматические ретиноиды (тигазон) - синтетические производные витамина А;
хороший эффект получен от нового препарата ликопида в таблетках по 20 мг В сутки В течение 10 дн. под наблюдением врача; иммунодепрессанты: циклоспорин А - сандиммун. Наружная терапия включает следующее.
В прогрессирующую стадию, а также при эритродермии назначаются смягчающие и охлаждающие кремы, а также кератолитические мази (1-2% салициловая, 5% нафталановая мази или кремы), на отдельные ограниченные участки - стероидные мази и кремы.
В стационарную и регрессирующую стадии используют кератoлитические мази и кремы (5-10% салициловую мазь, 10-15% нафталановую мазь, деготь, ихтиол), а также УФО, парафин, озокерит.
Важное значение в терапии псориатической болезни имеют курортные факторы: морские купания, солнечное облучение, грязелечение, радоновые ванны, которые применяются преимущественно в стационарную и регрессирующую стадии, а также с учетом зимних и летних форм псориаза
Авторы: Короткий Н.Г., Маркин И.Я.