Корь

Корь - это острое вирусное заболевание, характеризующееся выраженной интоксикацией, катаральным и катарально-гнойным ринитом, ларингитом, конъюнктивитом, своеобразной энантемой и макуло-папулезной сыпью.

Этиология. Возбудитель кори - вирус семейства Paramyxoviridae. Вирион округлой формы, диаметром 120-140 нм, покрыт белково-липидно-полисахаридной оболочкой. Геном представлен одной молекулой одноцепочечной РНК.

Вирус кори обладает гемагглютинирующей, гемолизирующей и симпластической активностью. Вирус кори быстро инактивируется при нагревании, ультрафиолетовом облучении, воздействии дезинфицирующих средств. Хорошо переносит низкую температуру. Вирус кори способен пожизненно персистировать в крови переболевшего человека и вызывать развитие медленной инфекции - подострого склерозирующего панэнцефалита.

Эпидемиология. Корь - антропоноз, в большинстве случаев рассматривается как детская инфекция.

Источником инфекции является только больной человек, который выделяет вирус во внешнюю среду в течение всего продромального (катарального) периода и в первые 4 дня периода высыпаний. Кроме того, заразен для окружающих больной бессимптомной формой кори.

Механизм передачи возбудителя - аэрогенный, преимущественный путь распространения - воздушно-капельный, который осуществляется при кашле, чиханье, крике, плаче, разговоре. Возможен трансплацентарный путь передачи.

Восприимчивость к кори очень высока. Лица, не болевшие корью и не привитые против нее, могут заболеть в любом возрасте. Однако поствакцинальный иммунитет не так стоек, как после перенесенной инфекции, поэтому заболевают старшие дети и взрослые. Невосприимчивы дети первых 6 месяцев жизни (особенно первых трех), так как они обладают пассивным иммунитетом, полученным от матери внутриутробно и при грудном вскармливании.

После перенесенного заболевания остается стойкий, напряженный иммунитет, большинства переболевших - пожизненный.

Заболеваемость корью повышается в осенне-зимний период и особенно высока в организованных детских коллективах (яслях, детских садах, детских домах), однако в связи с массовой вакцинацией в настоящее время корь регистрируется редко (в виде единичных случаев).

Патогенез. Воротами инфекции служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Вирус размножается в лимфоидных, ретикулярных и гистиоцитарных клетках. Затем возбудитель проникает в регионарные лимфатические узлы, где также реплицируется.

На 5-6-й день инкубационного периода происходит первый прорыв возбудителя в кровь, возникает первая вирусемия и распространение вирусов по всему организму с их фиксацией в макрофагах и лимфоцитах, где вирусы накапливаются. В конце инкубационного периода возникают вторая волна вирусемии. Возбудитель обладает выраженной тропностью к эпителиальной ткани и поражает кожные покровы, конъюнктивы, слизистые оболочки верхних дыхательных путей и ротовой полости (пятна Бельского-Филатова-Коплика). В связи с тропностью вируса кори к клеткам ЦНС может развиться коревой менингит или энцефалит.

Начинают вырабатываться интерферон и противокоревые антитела. С 3-го дня периода высыпаний количество вируса в крови резко снижается, а к 4-5-му дню возбудитель в крови обычно не обнаруживается. Клетки, ткани и органы постепенно восстанавливаются. Наступает стадия формирования иммунитета и ликвидации патологического процесса, что соответствует стадии реконвалесценции.

Классификация

По течению:

1) типичная;

2) атипичная (митигированная).

По степени тяжести:

1) легкая;

2) средней тяжести;

3) тяжелая.[NEXT_PAGE]

Клиника. В течении коревой инфекции выделяют четыре периода: инкубационный, продромальный (катаральный), высыпания и реконвалесценции (выздоровления, пигментации).

Инкубационный период продолжается в среднем от 7 до 17 дней. Иногда уже в этот период могут отмечаться начальные признаки болезни: снижение массы тела ребенка, субфебрильная температура тела по вечерам, кашель, небольшой насморк.

Катаральный период длится 5-6 дней. Заболевание обычно начинается остро - с симптомов интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек. Температура тела повышаются до 38-39 град.С, иногда утренняя температура выше вечерней. Возникают слабость, разбитость, общее недомогание, снижение аппетита, нарушение сна. Возникает или усиливается ринит с обильным, иногда непрерывным истечением серозного, позже серозно-гнойного экссудата, появляется сухой, "лающий", навязчивый, мучительный кашель, осиплость голоса. Возникает конъюнктивит с отеком и гиперемией склер и серозно-гнойным отделяемым, инъекция сосудов склер, слезотечение, иногда светобоязнь. Насморк, кашель, конъюнктивит свойственны катаральному периоду кори. Больной имеет характерный внешний вид: одутловатое лицо, припухшие глаза, нос и губы.

На 1-2-й день болезни, еще до возникновения сыпи, появляется патогномоничный признак кори - пятна Бельского-Филатова-Коплика. Они имеют вид множества точечных белесоватых участков на фоне яркой гиперемии слизистой оболочки щек в области малых коренных зубов и представляют собой участки дегенерации, некроза и ороговения эпителия под влиянием вируса кори. Пятна Бельского-Филатова-Коплика существуют 2-3 дня и к моменту появления сыпи обычно исчезают. Во время катарального периода температура тела снижается, иногда до нормальных цифр. Однако на следующий день температура тела вновь повышается, усиливаются все симптомы продромального периода и возникает экзантема - начинается период высыпания. Коревая экзантема характеризуется этапностью высыпания: на 1-й день элементы сыпи появляются лишь на лице, шее; на 2-й день - на туловище, руках и бедрах; на 3-й день сыпь захватывает голени и стопы. Угасание сыпи происходит в той же последовательности. Наиболее густо элементы сыпи расположены на лице, шее и груди. Свободная от высыпаний кожа обычной окраски. Элементы сыпи имеют вид небольших папул диаметром около 2 мм, окруженных пятном неправильной формы. Элементы сыпи склонны к слиянию с образованием сложных фигур с неровными фестончатыми краями. Экзантема при кори яркая, обильная, количество элементов постоянно увеличивается. Появление сыпи может сопровождаться незначительным зудом. В некоторых случаях на фоне типичной сыпи могут появляться петехии.

Через 3-4 дня элементы сыпи бледнеют, на их месте остаются пятна бурого цвета с мелким отрубевидным шелушением - период пигментации. Пигментация сохраняется до 1,5-3 недель.

Почти у всех больных в катаральный период и период высыпания появляются некоторое увеличение и болезненность при пальпации периферических лимфатических узлов (заднешейных, затылочных, подмышечных), у некоторых больных возникает спленомегалия, реже - гепатомегалия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы в начале заболевания отмечаются тахикардия, приглушение тонов сердца, небольшое повышение АД. Затем появляется брадикардия, смещение границ сердца за счет его расширения, тоны сердца остаются приглушенными, может возникать систолический шум на верхушке и в точке Боткина. При аускультации могут выслушиваться многочисленные сухие и влажные хрипы, могут появляются одышка и цианоз.

Со стороны пищеварительной системы отмечается снижение аппетита, тошнота, иногда рвота. Язык влажный, обложен белым налетом, слюноотделение усилено. Живот мягкий, иногда несколько вздут.

В картине крови в период разгара заболевания отмечаются лейкопения, относительная и абсолютная нейтропения, относительный лимфоцитоз, эозинопения или анэозинофилия. В период высыпания в крови появляются плазматические клетки, возможна тромбоцитопения, СОЭ нормальная или незначительно повышена. В анализе мочи небольшая протеинурия, эритроцитурия и лейкоцитурия.

Митигированная корь возникает у лиц, получивших пассивную (введением иммуноглобулина в инкубационный период) или активную (коревой вакциной) профилактику. Она протекает легче типичной кори и имеет ряд особенностей:

1) инкубационный период удлинен до 21 дня;

2) продромальный период и период сыпи укорочены;

3) все симптомы при этом слабо выражены, пятна Бельского-Филатова-Коплика иногда отсутствуют;

4) сыпь неяркая, скудная, без склонности к слиянию и определенной этапности;

5) осложнений обычно не возникает.

Осложнения кори многочисленны и обусловлены тропизмом вируса кори к эпителиоцитам и клеткам ЦНС, а также его способностью вызывать иммунодепрессию.

К их числу относятся пневмонии, ларингиты и ларинготрахеобронхиты, стоматиты, энцефалиты и менингиты, гнойные и некротические ангины, кератиты, отиты, мастоидиты, энтериты и колиты, пиелонефриты, сепсис и др.

Диагностика. В период разгара болезни диагноз типичной кори поставить несложно. В начальном периоде до появления коревой экзантемы диагноз ставится на основании наличия выраженного конъюнктивита с отеком нижнего века, катарального воспаления верхних дыхательных путей, энантемы и патогномоничного признака коревой инфекции - пятен Бельского-Филатова-Коплика. Трудности возникают при постановке диагноза у ранее привитых от кори больных. В таких случаях имеют значение эпидемиологические данные, применяются серологические методы диагностики, чаще всего РПГА с использованием парных сывороток (учитывается нарастание титра антител в 4 раза и более), реже РТГА и реакция нейтрализации.

Дифференциальный диагноз проводят с ОРВИ, краснухой, псевдотуберкулезом, иерсиниозом, сывороточной болезнью, аллергической сыпью.

Лечение. При неосложненном течении заболевания лечение проводят на дому с соблюдением постельного режима и щадящей диеты. Больному дают обильное питье, поливитаминные комплексы, при упорном сухом кашле - отхаркивающие средства. Уход за полостью рта (полоскание кипяченой водой или слабым раствором соды) и глазами (неяркий свет, закапывание в глаза 20%-ного раствора натрия сульфацила по 2-3 капли 3-4 раза в день). При возникновения осложнений больной лечится в условиях инфекционного стационара. При тяжелом течении инфекции и развитии осложнений назначается дезинтоксикационная и антибиотикотерапия.

Ослабленным больным вводят нормальный человеческий (противокоревой) иммуноглобулин (6-12 мл внутримышечно).

Профилактика. Всем детям в возрасте 12 месяцев проводят активную иммунизацию. Однократно подкожно вводится 0,5 мл вакцины, содержащей живой ослабленный вирус.

Временно освобождаются от прививок дети с:

1) острыми заболеваниями, включая период реконвалесценции (не менее 1 месяца);

2) обострением хронических заболеваний до установления ремиссии длительностью не менее 1 месяца;

3) легкими формами ОРВИ и другими заболеваниями без повышения температуры тела на срок 2-3 недели.

У большинства детей вакцинальный процесс протекает бессимптомно, лишь у некоторых через 7-18 дней возникают клинические признаки кори (лихорадка, сыпь, незначительные катаральные явления). Ребенок при этом не заразен.