Сальмонеллез

Этиология. Возбудители - бактерии рода Salmonella семейства Enterobacteriaceae. Имеют вид палочек с закругленными концами, подвижны, спор и капсул не образуют, грамотрицательны. Растут на обычных питательных средах. Продуцируют экзотоксины. Среди них - энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишки, и цитотоксин, действующий на мембраны клеток. При разрушении бактерий выделяется эндотоксин, обусловливающий развитие интоксикационного синдрома. Содержат О- и Н-антигены. По строению О-антигенов выделяют серологические группы А, В, С, D, Е и др. На основании различий в строении Н-антигенов внутри каждой группы установлены серологические варианты (более 700). Наиболее часто встречаются следующие сальмонеллы: S. typhimurium, S. heidelberg, S. enteritidis, S. anatum, S. derby, S. london, S. panama, S. newport.

Сальмонеллы высокоустойчивы к воздействию факторов внешней среды.

Эпидемиология. Источник инфекции - в основном животные, у которых сальмонеллез встречается в формах клинически выраженного заболевания и бактериовыделительства (с мочой, калом, молоком, слюной). Бактериовыделительство встречается у крупного рогатого скота, свиней, овец, лошадей, собак, кошек, домовых грызунов, лис, волков, медведей, тюленей, обезьян и др. Значительное место в эпидемиологии сальмонеллеза занимают птицы, особенно водоплавающие.

Механизм передачи возбудителей - фекально-оральный.

Основной путь передачи инфекции - пищевой. Может реализовываться и контактно-бытовой путь передачи. Возможен водный и в редких случаях пылевой (при заглатывании пыли) пути передачи инфекции.

Заболеваемость сальмонеллезами несколько выше в теплое время года.

Патогенез. Для развития заболевания у людей необходимо проникновение сальмонелл из просвета тонкого кишечника в толщу тканей, где они паразитируют в макрофагах. Внутри макрофагов бактерии размножаются и частично погибают с освобождением эндотоксина, поражающего нервно-сосудистый аппарат кишечника и повышающего проницаемость клеточных мембран. Это облегчает дальнейшее распространение возбудителя по лимфатическим путям и проникновение их в лимфатические узлы брыжейки. Эндотоксин вызывает также развитие симптомов общей интоксикации.

В основе повышения секреции жидкости в кишечнике лежит механизм активации аденилатциклазы и гуанилатциклазы энтероцитов сальмонеллезным энтеротоксином. В результате увеличивается концентрация в клетке цАМФ, цГМФ, что влечет за собой поступление в просвет кишечника жидкости и электролитов. У больных возникают рвота и поноси развиваются симптомы дегидратации и деминерализации организма. В тяжелых случаях может развиться дегидратационный, инфекционно-токсический или смешанный шок.

Классификация

1. Гастроинтестинальная форма:

1) гастритический вариант;

2) гастроэнтеритический вариант;

3) гастроэнтероколитический вариант.

2. Генерализованная форма:

1) тифоподобный вариант;

2) септикопиемический вариант.

3. Бактериовыделение:

1) острое;

2) хроническое;

3) транзиторное.

Клиника. Инкубационный период длится от 6 ч до 3 суток, чаще 12-24 ч. Гастроинтестинальная форма встречается наиболее часто. При этой форме заболевание может протекать с клинической картиной гастрита, гастроэнтерита и гастроэнтероколита.

Сальмонеллезный гастрит развивается редко, клинически сопровождается умеренными явлениями интоксикации, болями в эпигастральной области, тошнотой, повторной рвотой. Поноса при этом варианте течения болезни не бывает.

Гастроэнтеритический вариант возникает наиболее часто. Начало заболевания острое, появляются озноб, повышение температуры тела до 38-40 град.С и симптомы поражения желудочно-кишечного тракта. Появляются боли в эпигастрии, тошнота, рвота, часто обильная и многократная. Стул жидкий, обильный, зловонный, пенистый, коричневого, темно-зеленого или желтого цвета, бывает до 10-12 раз в сутки. Живот умеренно вздут, при пальпации болезнен в эпигастрии, вокруг пупка и в илеоцекальной области, выявляется урчание в тонкой кишке. Выражены симптомы общей интоксикации: слабость, недомогание, головная боль, боли в мышцах и суставах.

Гастроэнтероколитический вариант напоминает острую дизентерию. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела и появления других симптомов интоксикации. С первых дней болезни стул частый, жидкий, с примесью слизи, крови. Возникают ложные позывы на дефекацию.

При гастроинтестинальной форме в патологический процесс вовлекается поджелудочная железа с появлением симптомов панкреатита.

Бактериовыделение после перенесенного сальмонеллеза может быть острым (чаще) и хроническим. В случае острого бактериовыделения возбудитель выделяется до 3 месяцев после клинического выздоровления. Для хронического бактериовыделения характерно наличие в испражнениях возбудителя по прошествии более 3 месяцев после клинического выздоровления. Транзиторное бактериовыделение характеризуется наличием одно-двукратного выделения сальмонелл с последующими многократными отрицательными результатами бактериологического исследования кала и мочи, а также отсутствием каких-либо симптомов болезни в момент обследования и на протяжении предшествующих 3 месяцев и отрицательными результатами серологического исследования, выполненного в динамике.

Осложнения. При гастроинтестинальной форме может развиться сосудистый коллапс, гиповолемический шок, острая сердечная и почечная недостаточность. Характерны септические осложнения в виде гнойных артритов, эндокардитов, абсцессов селезенки, печени, мозга, менингитов, перитонитов. Могут возникнуть пневмонии, токсико-инфекционный шок.

Диагноз ставится на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

При бактериологическом исследовании возбудитель выделяют из рвотных масс, промывных вод желудка, испражнений, крови, мочи.

Для серодиагностики используют реакцию агглютинации и РНГА. Разработаны методы определения антител (ИФА) и антигенов возбудителя (иммуноферментный метод).

Дифференциальная диагностика. Сальмонеллезы следует отличать от дизентерии, ПТИ, эшерихиозов, холеры, острых хирургических заболеваний, пищевых отравлений.

Лечение. Главные направления терапии сальмонеллезов:

• 
  
• дезинтоксикация;
  
• нормализация водно-электролитного баланса;
  
• борьба с гипоксией и метаболическим ацидозом;
  
• поддержание гемодинамики.
  

Всем больным гастроинтестинальной формой сальмонеллеза показано промывание желудка. Купирование диареи проводят препаратами кальция, НПВС (индометацином). Одновременно назначают цитопротекторы.

При легкой форме заболевания показано обильное питье, могут использоваться глюкозно-электролитные растворы "Оралит", "Регидрон".

При заболевании средней тяжести также проводится оральная регидратация, при ухудшении состояния - внутривенная инфузия полиионных растворов.

При тяжелом течении в отделении реанимации больному вводят большие объемы полиионных растворов внутривенно, иногда глюкокортикоиды.