Нарушения гемостаза сосудистого звена

Геморрагический васкулит представляет собой системное сосудистое заболевание (капилляров, артериол, мелких вен), патогенетической основой которого является нарушение реактивности организма с выраженным повышением проницаемости сосудистых стенок. Гиперэргическая реакция вначале проявляется развитием множественного мелкоочагового микротромбоваскулита иммунного генеза. Поражение стенок мелких капилляров, артериол, венул происходит под воздействием антител к клеткам эндотелия, в результате чего развиваются глубокие дистрофические изменения, набухание, некрозы сосудов, нарушается их проницаемость, что приводит к диапедезу эритроцитов в окружающие ткани.

Реакция эта неспецифична и может быть спровоцирована инфекционно-токсическими факторами (гриппом, ангиной, скарлатиной, пищевыми интоксикациями), переохлаждением, чрезмерными инсоляциями и др. Причиной геморрагического васкулита, особенно у детей, могут служить лекарственная, пищевая аллергия, профилактические прививки.

Клиника

Заболевание встречается преимущественно в молодом возрасте, у детей значительно чаще, чем у взрослых. Постоянный и диагностически решающий симптом - кожная сыпь в виде узелков и эритематозных пятен величиной 2-5 мм, приобретающая вскоре геморрагический характер и сопровождающаяся зудом. Реже наблюдаются уртикарные и петехиальные элементы. Типична локализация кожных высыпаний- верхние и нижние конечности (симметрично); при тяжелом течений распространяются на лицо и туловище, принимая иногда сливной характер (отличающиеся, однако, от сливных элементов при болезни Верльгофа). Через 12-14 дней высыпания исчезают с тенденцией к повторному появлению сыпи.

Клинически важно выделение основных форм геморрагического васкулита:

1) простой, характеризующийся только кожными геморрагиями;

2) суставной (точнее, кожно-суставной), отличающийся сочетанием кожных элементов и поражением суставов по типу полиартрита;

3) брюшной;

4) молниеносный.

Существуют, но несколько реже, мозговые и почечные (по типу геморрагического нефрита) формы.

Если кожные и кожно-суставные проявления капилляротоксикоза протекают довольно доброкачественно, то абдоминальные и молниеносные - крайне тяжело.

Для абдоминальной пурпуры характерны геморрагические высыпания в слизистую желудочно-кишечного тракта, брыжейку, брюшину, что приводит в ряде случаев к изъязвлению и перфорации с развитием перитонита. У больных возникают интенсивные, коликообразные боли в животе, рвота и понос с кровью, напоминающие брюшную патологию другой природы (язвенную болезнь, колиты, дизентерию).

При объективном обследовании обнаруживается картина, сходная с синдромом "острого живота", что иногда приводит к ненужным операциям. Особенно затруднителен диагноз при отсутствии кожно-суставных изменений. Необходимо помнить, что наиболее часто абдоминальный синдром развивается в детском возрасте (54-72 %) и при постановке диагноза острой кишечной непроходимости, аппендицита, прободения язвы кишечника следует подумать и о болезни Шенлейна-Гехона. Назначение пробного курса лечения в неясных случаях может быстро купировать явления острого живота и избежать крайне опасного для жизни ребенка оперативного вмешательства.

Нередко наблюдается сочетание абдоминальной пурпуры с поражением почек, что следует расценивать как тяжелое осложнение с перспективой развития хронического нефрита и почечной недостаточности.

Крайняя тяжесть молниеносной формы обусловлена генерализованным характером высыпаний, что нередко приводит к летальному исходу.

Изменения крови при капилляротоксикозе не типичны и характеризуются гипохромной, гипорегенераторной анемией, в тяжелых случаях - нейтрофильным лейкоцитозом. Количество тромбоцитов нормально. Положительны эндотелиальные симптомы. Остальные геморрагические тесты отрицательны.

Только с помощью высокочувствительных тестов типа аутокоагуляционного (АТК), определения продуктов деградации фибриногена (ПДФ), содержания в плазме свободных пластиночных факторов 4 и 3 других можно подтвердить развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) при геморрагическом васкулите.

Лечебные и профилактические мероприятия должны быть комплексными. Если вредный фактор известен, то необходимо прежде всего воздействие на последний (инфекция, пищевая интоксикация и т. д.). Учитывая аллергическую сущность процесса, следует исключить из рациона кофе, шоколад, цитрусовые, землянику и другие виды продуктов, к которым у больных развивается непереносимость.

В первые 2-3 дня можно назначить лечение голодом. Иногда только голодание и очистительные клизмы приводят к положительному эффекту. Назначают глюкокортикоиды в очень умеренных дозах (1-1,5 мг/кг), которые несколько облегчают течение воспалительного процесса, однако полностью его не купируют. Лучшим методом лечения считается введение гепарина под контролем свертываемости крови. Гепарин лучше назначать подкожно в суточной дозе 300-400 ЕД на 1 кг массы больного равными дозами 5-6 раз в сутки. Хорошо сочетать гепарин с донаторами антитромбина III, плазминогена, которые содержатся в нативной или свежезамороженной плазме. Такое лечение у большинства больных дает быстрый положительный эффект. При выраженных артралгиях можно назначать анальгин, бруфен, индометацин. Ацетилсалициловую кислоту лучше исключать из терапии, так как она способствует образованию язв в желудочно-кишечном тракте. Не оправдало себя лечение антигистаминовыми препаратами.

Наследственная телеангиэктазия

В последние годы эта форма геморрагического диатеза сосудистого генеза (болезнь Рандю - Ослера) стала объектом значительно возросшего внимания клиницистов. В настоящее время все более опровергается распространенное ранее мнение о большой редкости этого заболевания. Об этом свидетельствует учащающееся число его описаний как в отечественной, так и в зарубежной литературе.

Этиология заболевания до сих пор остается неясной. Что касается патогенетической основы, то, по современным представлениям, болезнь Рандю - Ослера является примером чисто сосудистой патологии (с нарушением анатомической целостности сосудов), с врожденной тенденцией к недостаточному развитию кровеносных сосудов (сосудистая дисплазия). Такая аномалия обусловлена неполноценностью мезенхимы. Анатомическим субстратом болезни является истончение сосудистой стенки с отсутствием эластической и мышечной оболочек. Поэтому стенка состоит почти из одного эндотелия и окружена рыхлой соединительной тканью. Вследствие этого возникают различные изменения - расширение сосудов, телеангиэктазии, гемангиомы, артерио-венозные аневризмы, которые в силу легкой ранимости сосудистых стенок дают кровотечения.

Чаще всего болезнь морфологически характеризуется наличием множественных телеангиэктазий, располагающихся на коже, слизистой языка, носа, бронхов, желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев болезнь Рандю - Ослера носит наследственный характер, передается по доминантному типу. Встречаются, однако, и спорадические случаи заболевания.

Клиника

Для большинства больных весьма характерными и первыми проявлениями заболевания являются повторные обильные носовые кровотечения, возникающие обычно в детском или юношеском, значительно реже - в среднем или пожилом возрасте. Другие, более редкие формы кровотечений, в частности желудочно-кишечные, легочные, маточные, из мочевыводящих путей, обычно присоединяются позже.

При осмотре больных обнаруживаются телеангиэктазии в виде "звездочек" с более частой локализацией на коже лица, груди, конечностей, а также на слизистой носа, полости; рта, глотки, на языке. Особенно характерны телеангиэктазии на губах, крыльях носа и ушных мочках. Геморрагический синдром при болезни Рандю-Ослера отсутствует. Все тесты - свертываемость крови, время кровотечения, количество кровяных пластинок, ретракция сгустка, провокационные эндотелиальные пробы жгута, щипка - отрицательны.

Повторные обильные кровотечения приводят к резкой гипохромной железодефицитной анемии. В костном мозге отмечаются выраженная эритробластическая реакция, усиленный тромбоцитопоэз. Число лейкоцитов в периферической крови нормально.

По выраженности клинических проявлений выделяют три формы:

1) латентную, сопровождающуюся анемией и дающую ремиссию после терапии;

2) форму, сопровождающуюся большими кровотечениями и стойкой анемией, резистентную к терапии;

3) третья форма характеризуется тяжелым, рецидивирующим кровотечением с развитием гипорегенераторнюй анемии, вызывающей в ряде случаев необходимость дифференциации ее с некоторыми системными поражениями крови (гематологическая форма).

Большого внимания заслуживает выделение клинических вариантов болезни Рандю - Ослера, отличающихся определенной локализацией и симптоматикой. По частоте последовательно к вариантам болезни следует относить: назальный, глоточный, кожный, висцеральный и смешанный. В свою очередь, висцеральный вариант включает такие формы, как пищеводная, желудочная, печеночная, кишечная, легочная, почечная, маточная, церебральная. Подобное выделение преследует чисто практические цели, способствуя в каждом конкретном случае фиксации внимания врача на ведущем симптомокомплексе болезни.

Диагностика болезни Рандю - Ослера не представляет особых затруднений в случае ее наиболее частой назальной локализации с объективно выраженными телеангиэктазиями на губах, языке, коже лица, крыльях носа, особенно в сочетании с анамнестическими указаниями на семейно-наследственный фактор. От телеалгиэктазии необходимо отличать наследственный, передаваемый по рецессивному типу, множественный ангиоматоз. Ангиомы представляют собой расширение венозных стволов, они четко выступают над поверхностью кожи или слизистых, имеют сине-фиолетовый цвет. Однажды увидев ангиомы, их невозможно спутать с красноватыми, иногда сливающимися тонкими нитями - "паучками", характерными для геморрагической телеангиэктазии.

При висцеральных (локализованных) и гематологических вариантах болезни диагностика представляется весьма затруднительной. При желудочно-кишечных кровотечениях неясной этиологии (кстати говоря, не столь уж редких в клинической практике) следует иметь в виду и возможность наследственных геморрагических телеангиэктазии, что особенно важно при единственной локализации последних в желудочно-кишечном тракте.

Существенную помощь в диагностике висцеральных форм оказывает инструментальное, эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, бронхов и мочевого пузыря.

Распознавание гематологического варианта болезни Рандю - Ослера, напоминающего системную патологию крови, должно опираться на исследование костно-мозгового кроветворения (стернальная пункция).

Следует указать на недостаточное знакомство многих врачей различных специальностей с клинической картиной заболевания, поэтому случаи ошибок в диагностике болезни Рандю-Ослер все еще очень часты (50-75 %).

Прогноз зависит от особенностей клинического течения. У лиц с прогрессирующей формой болезни и тяжелыми, угрожающими жизни кровотечениями прогноз неблагоприятен.

Лечение в основном симптоматическое, лучше действуют повторные переливания крови, орошение полости носа охлажденным 5-6%-ным раствором -АКК, прижигание кровоточащих участков, применение гемостатическои губки, а также перевязка сосудов. При анемии рекомендуются препараты железа, гемостимулин. Некоторое уменьшение геморрагического синдрома наблюдается при назначении эстрогенов.

Ангиогемофилия (болезнь Виллебранда) - наследственный геморрагический диатез, характеризующийся увеличением времени кровотечения, дефицитом фактора VIII, снижением адгезивности тромбоцитов. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Необходимо отметить, что в плазме резко снижен не весь VIII фактор, а его 0-1 фракция - антигенный компонент восьмого фактора, который получил название фактора Вилленбранда (VIII-ФБ).

В капиллярной сети обнаруживается патологическая дилятация с утратой нормальной способности к активным сокращениям в ответ на микротравмы. Легиогемофилия встречается преимущественно у женщин. Возникает обычно в детском возрасте.

Клиника сходна с гемофилией и болезнью Верльгофа.

Наиболее характерный симптом - необычайная длительность кровотечения, продолжающаяся несколько часов. Длительность кровотечения при уколочной пробе фактически зависит от терпения пациента и лаборанта. При этом капли с места прокола (пальца или мочки уха) вытекают с такой быстротой, что приходится их снимать не через 30, а через 3-4 с; капли крупные, сливаются между собой. Весьма часты кровотечения из слизистых оболочек (носовые, маточные, желудочно-кишечные, десен, мочевыводящих путей). Несколько реже наблюдаются внутримышечные, внутрисуставные, периартикулярные кровоизлияния (по типу гемофилических гемартрозов). Так же, как и при гемофилии, небольшие операции (удаление зуба, тодоилэктомия) сопровождаются чрезвычайно обильными кровотечениями. Наряду с этим отмечаются как бы спонтанные подкожные кровоизлияния в ответ на микротравмы, как при болезни Верльгофа.

Очень характерны симптомы щипка и другие провокационные эндотелиальные тесты. Пальпация живота оставляет на коже выраженные отпечатки пальцев в виде синяков. Тромбоцитепения отсутствует. Ретракция кровяного сгустка, время свертывания, протромбиновое время нормальны. Картина крови свидетельствует о той или иной степени анемии постгеморрагического типа. Течение заболевания циклическое. Болезнь следует дифференцировать от других сходных форм кровоточивости и прежде всего - от болезни Верльгофа и гемофилии.

Решающим отличием болезни Вилленбраеда от болезни Верльгофа является нормальное количество тромбоцитов и нормальная ретракция кровяного сгустка при первой. От гемофилии эта болезнь отличается резко повышенной длительностью кровотечения.

Лечение

Во время кровотечений показано введение свежей плазмы, криопреципитата антигемофильной плазмы, однако в меньшем количестве, чем при гемофилии А в разовой дозе 15 ЕД/кг. Эффект от лечения наступает постепенно и держится довольно продолжительное время, поэтому при хирургическом вмешательстве гемотрансфузионную терапию следует назначать за 2-4 дня до операции, а при родах - в самом начале родовой деятельности. При лечении кровотечений из носа, экстракции зубов показано применение ингибитора фибринолиза е-АКК. При маточных кровотечениях хороший эффект получен при назначении контрацептивных средств (инфекундин, местранола). Следует избегать совместного применения -АКК, противозачаточных препаратов и криопреципитата, так как такое лечение может осложниться диссеминированным внутрисосудистым свертыванием.