Паренхиматозная форма нефрогенной артериальной гипертензии

Этиология и патогенез

Паренхиматозная форма артериальной гипертензии чаще всего является следствием хронического пиелонефрита. Пиелонефрит может быть одной из причин артериальной гипертензии при некоторых других заболеваниях: мочекаменной болезни, поликистозе почек и др.

Артериальная гипертензия при хроническом пиелонефрите, как принято считать, вызывается почечной ишемией в результате возрастающего склеротического процесса в межуточной ткани, сопровождающегося склерозом сосудов и нарушением из-за этого внутрипочечной гемодинамики.



Патогенез. В патогенезе паренхиматозной формы гипертензии имеются некоторые звенья механизма развития вазоренальной гипертензии. До сих пор существует мнение, что появление ишемии почки, и как следствие ее гипертензии, связано с нарушением гемодинамического равновесия, вызванного недостаточным притоком крови к неуменьшившемуся количеству функционирующей паренхимы.

В дальнейшем в патогенез артериальной гипертензии включаются и другие факторы, в частности нарушение баланса натрия. Установлено, что стойкое повышение артериального давления отмечается при значительной задержке натрия в организме. В связи с этим при пиелонефрите, протекающем на фоне потери ионов натрия, гипертензия может не наблюдаться.

Симтоматика и клиническое течение

Симптоматика артериальной гипертензии складывается из симптомов пиелонефрита и повышенного артериального давления. В 30 % случаев хронический пиелонефрит проявляется только гипертензией, причем нередко обнаруженной случайно.

Заболевание чаще встречается у женщин, обычно в молодом возрасте.

Течение гипертензии поначалу интермиттирующее и поддается систематической гипотензивной терапии. По мере развития заболевания гипертензия становится стойкой, с высокими цифрами диастолического давления и не поддается консервативной гипотензивной и диурезстимулирующей терапии.

Некоторые больные предъявляют жалобы на жажду, головную боль в области лба; отмечают субфебрильную температуру тела, полиурию.

Диагностика и диффдиагностика

Диагностика складывается из выявления артериальной гипертензии, распознавания пиелонефрита и установления этиологической связи между ними.

Существуют следующие признаки нефрогенной природы артериальной гипертензии при пиелонефрите - отрицательный семейный гипертонический анамнез, отсутствие и кратковременность эффекта от консервативного лечения, у 30 % больных - внезапное начало и быстрое прогрессирование гипертензии, у 20 % - злокачественное течение с поражением глазного дна.

Снижение артериального давления при успешном лечении пиелонефрита свидетельствует о связи последнего и гипертензии. Меньшее значение имеют тесты Говарда и Раппорта, а также ангиотензивный тест. При хроническом пиелонефрите, который обусловил артериальную гипертензию, концентрация натрия и креатинина в моче снижена на стороне заболевания. Ренинная зависимость может быть доказана каптоприловой пробой. Паренхиматозную форму нефрогенной артериальной гипертензии дифференцируют от гипертонической болезни, различных других видов симптоматической гипертензии, в том числе и от вазоренальной. Диагностика основывается на тех же тестах, что и вазоренальная гипертензия.

Лечение - если артериальная гипертензия обусловлена односторонним хроническим пиелонефритом, то единственным способом лечения является нефрэктомия, при условии, что функция противоположной почки не нарушена.

Стойкая нормализация артериального давления после операции наступает у 60-65 % больных, значительное снижение его, а также эффект от гипертензивных препаратов отмечается у 20 % оперированных.

Лечение артериальной гипертензии, вызванной двусторонним хроническим пиелонефритом, - задача до настоящего времени нерешенная. Создание улучшенного кровообращения пиелонефритической почки путем периферической ее реваскуляризации за счет сальника, сегмента тощей кишки и т. д. существенного эффекта не дает. При далеко зашедшем процессе таким больным показана двусторонняя нефрэктомия с последующей пересадкой почки.

Во всех случаях гипотензивную терапию необходимо сочетать с лечением пиелонефрита.

Прогноз зависит от своевременного предпринятого этиотропного и патогенетически обоснованного лечения. Если при одностороннем почечном заболевании, вызвавшем артериальную гипертензию, какое-либо оперативное вмешательство проведено до развития сосудистых изменений в противоположной почке, то прогноз относительно благоприятный. В противном случае - прогноз плохой из-за прогрессирующей артериальной гипертензии и почечной недостаточности. При двустороннем поражении почек прогноз всегда неблагоприятный.