Дифференциальная диагностика ХОБЛ

Дифференциальный диагноз ХОБЛ и БА

В практической работе важно различать ХОБЛ и БА, так как существуют принципиально разные подходы к их лечению. Клинические особенности этих заболеваний во многом определяются морфологией воспаления дыхательных путей (табл. 3).

Таблица З. Характеристика воспаления при ХОБЛ и БА (по P.J. Barnes, 2000)

Признаки	ХОБЛ	БА
Клетки воспаления	Нейтрофилы Увеличение макрофагов (++) Увеличение СD8+Т-лимфоцитов	Эозинофилы Увеличение макрофагов (+) Увеличение CD4+ Тh2-лимфоцитов Активация тучных клеток
Медиаторы	ЛТ В ИЛ 8 ФНОа	ЛТD ИЛ-4, 5, 13
Морфология	Метаплазия эпителия Деструкция паренхимы Паренхима поражена Фиброз (++)	Слущивание эпителия Утолщение базальной мембраны Паренхима интактна Фиброз (+)
Особенности воспаления	Гиперреактивность бронхов (±) Бронхиальная секреция (+++)	Гиперреактивностъ бронхов (+++) Бронхиальная секреция (+)
Ответ на лечение	Глюкокортикостероиды (±)	Глюкокортикостероиды (+++)

Примечание. ЛТ - лейкотриен, ИЛ - интерлейкин(ы), ФНОа - фактор некроза опухоли альфа Приведенные данные свидетельствуют о существенных различиях воспаления при БА и ХОБЛ. Одним из последствий этого является разная эффективность ГКС. Установлено, что последние не оказывают существенного влияния на темп снижения бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Вероятно, это объясняется тем, что нейтрофилы, как основные участники воспаления дыхательных путей при этом заболевании устойчивы к действию ГКС. Известно, что ГКС увеличивают продолжительность жизни этих клеток путем торможения их апоптоза. Чувствительностью эозинофилов к ГКС объясняют их высокую эффективность у больных БА

Основные дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и БА приведены в табл. 4.

Таблица 4. Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и БА

Признаки	ХОБЛ	БА
Возраст начала болезни	Как правило, старше 40 лет	Чаще детский и молодой*
Курение в анамнезе	Характерно	Не характерно
Внелегочные проявления аллергии**	Не характерны	Характерны
Симптомы (кашель и одышка)	Постоянны, прогрессируют медленно	Клиническая изменчивость появляется приступообразно: в течение дня, день ото дня, сезонная
Отягощенная наследственность по астме	Не характерна	Характерна
Бронхиальная обструкция	Малообратима или необратима	Обратима
Суточная вариабельность ПСВ выд	< 10%	> 20%
Наличие легочного сердца	Характерно при тяжелом течении	Не характерно
Тип воспаления ***	Преобладают нейтрофилы	Преобладают эозинофилы
Эффективность глюкокортикоидной терапии	Низкая	Высокая

Примечания:

* - бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте.

** - аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница.

*** - тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путем цитологического исследования мокроты и жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Дифференциальный диагноз ХОБЛ с другими заболеваниями

Диагноз
Основные критерии*


ХОБЛ
Начало в зрелом возрасте. Симптомы медленно прогрессируют. Длительный анамнез курильщика. Одышка при нагрузке. В основном частично обратимое ограничение воздушного потока.


Сердечная недостаточность
Хрипы в нижних отделах легких при аускультации. Значительное снижение фракции выброса левого желудочка. Дилатация отделов сердца. На рентгенограмме расширение контуров сердца, застойные явления вплоть до отека легких. При исследовании функции легких определяются нарушения преимущественно по рестриктивному типу, без ограничения воздушного потока.


Бронхоэктазы
Большие объемы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые влажные разнокалиберные хрипы при аускультации. «Барабанные палочки». На рентгенограмме или КТ расширение бронхов, утолщение их стенок.


Туберкулез
Начинается в любом возрасте. Рентгенография демонстрирует инфильтрат в легких или очаговые поражения. Микробиологическое подтверждение. Высокая заболеваемость в данном регионе. При подозрении на туберкулез легких необходимы исследования: томография и/или КТ легких, исследования мокроты на МБТ, в том числе методом флотации, посев мокроты на МБТ, исследования плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха, реакция Манту.


Облитерирующий бронхиолит
Развитие в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Контакт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности при выдохе.



* - Приведенные критерии характерны, но встречаются не во всех клинических случаях. Например, ХОБЛ может развиться у некурящего человека  (при наличии других факторов риска).

Под редакцией Чучалина А.Г.