Шизофрения. Клиническая картина

Непрерывнотекущая шизофрения характеризуется безремиссионным течением, при этом злокачественные (ядерные) формы (простая, кататоническая, гебефреническая и юношеская параноидная) сопровождаются быстрым разви­тием апатического слабоумия; меньшую прогредиентность (степень нарастания негативной симптоматики) имеет непре­рывная параноидная форма шизофрении, начинающаяся в зрелом возрасте. Наиболее благоприятной в отношении на­растания шизофренических изменений личности является вялотекущая шизофрения. 

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения характеризуется непрерывным, вялым течением, на фоне которого развиваются острые аффективные, аффек­тивно-бредовые и бредовые приступы, после каждого из ко­торых углубляются шизофренические изменения личности и в то же время длительно сохраняется относительно высокий уровень трудоспособности. При этом варианте болезнь про­текает с ремиссиями - полным исчезновением или ослабле­нием продуктивной психопатологической симптоматики.

Рекуррентное (периодическое) течение - наиболее благоприятный вариант шизофрении, при котором после острых аффективных или аффективно-бредовых приступов наступают ремиссии хорошего качества, с полным исчезно­вением продуктивной (психопатологической) симптоматики и незначительным изменением личности.

Как уже было сказано, деление шизофрении на формы довольно условно, ибо в процессе болезни одни синдромы могут сменяться другими и, таким образом, одна форма мо­жет трансформироваться в другую. Для шизофрении харак­терна определенная динамика смены синдромов.

Простая форма относится к так называемой ядерной, или злокачественной, шизофрении. Начинаясь постепенно в пубертатном или юношеском возрасте, процесс затем приоб­ретает непрерывное течение и сравнительно быстро приво­дит к шизофреническому дефекту. При этой форме часто не представляется возможным установить точные сроки начала заболевания. Подросток или юноша постепенно становится вялым, утрачивает прежние интересы, оставляет занятия в школе, перестает общаться с товарищами. Происходит сни­жение его психической активности, появляется грубость в отношении близких. Больной, ранее тепло и заботливо отно­сившийся к матери и отцу, начинает упрекать их в плохом к себе отношении, дает реакцию раздражения на любые заме­чания родных или проявления заботы о нем, вплоть до агрес­сии, становится совершенно безучастным к событиям, про­исходящим вокруг него (в семье, школе), холодным, эгои­стичным.

В этот же период подросток может уходить из дома, бесцельно бродить по улицам, иногда попадать в дурные компании, начинает курить, злоупотреблять спиртными на­питками. Картина заболевания может напоминать утриро­ванный пубертатный криз, однако выраженность и углубле­ние изменений личности заставляют заподозрить начало процесса. Одновременно у больного могут появляться не свойственные ему ранее интересы. Не имея запаса знаний, он начинает заниматься различными сложными вопросами, например философскими проблемами, вопросами происхожде­ния Вселенной, сложными проблемами астрономии и т. д. (так называемая «метафизическая интоксикация»). У него появляется склонность к рассуждениям, бесконечному пус­тому самоанализу, возникают наплывы и обрывы мыслей. Могут иметь место нестойкие слуховые галлюцинации, фрагментарные бредовые идеи отношения, преследования, ипохондрические переживания. Все более выявляются эмо­ционально-волевые расстройства.

Больные совершенно перестают чем-либо заниматься, могут целыми днями лежать в постели, накрывшись с голо­вой одеялом, становятся неряшливыми, не моются, переста­ют обслуживать себя. При относительной сохранности фор­мальных способностей такие больные нередко становятся глубокими инвалидами ввиду выраженных эмоционально волевых расстройств и своеобразных нарушений мышления (шизофреническое, или апатическое слабоумие). В отдель­ных случаях дефект нарастает медленнее, не происходит глубокого распада психики.

Гебефреническая форма также относится к неблаго­приятной юношеской ядерной шизофрении, имеет непрерывно-прогредиентное течение и сравнительно быстро при­водит к слабоумию. Она может начинаться так же, как и про­стая форма. При этом ведущими в клинической картине на­ряду с изменениями личности являются нелепость поведения и высказываний, склонность к гримасничанью, дурашли­вость. Иногда в настроении превалирует пустая непродук­тивная эйфория, но возможно и преобладание злобности и гневливости. Периодически могут возникать приступы дви­гательного возбуждения, сопровождаемые речевой бессвяз­ностью, выкриками неологизмов, кривляньем, неадекватным смехом, кувырканием, внезапным нападением на окружаю­щих, швырянием предметов, стремлением рвать одежду. Та­кие больные цинично бранятся, танцуют, кружатся на месте, разрушают все попавшееся под руку, выявляют негативистские тенденции. Заболевание часто приводит к нарастанию апатического слабоумия.

Больной Т., 33 лет. Наследственность отягощена. Раннее разви­тие правильное. В школе учился хорошо. С 19 лет начал обнаруживать странности в поведении: гримасничал, выкрикивал отдельные слова, не­адекватно смеялся, дома однообразно подпрыгивал на одном месте, как-то странно наклонял корпус вперед, ходил босиком, иногда шел боком, скрывая лицо. Во время еды издавал странные звуки, плевался, движения были порывистыми, внезапно вскакивал, сообщал матери, что должен побегать. Периодами отказывался от еды, был агрессивен к матери, не брал от нее пищу. Иногда к чему-то прислушивался, улыбался, что-то отвечал. Был стационирован в психиатрическую больницу. Поведение характеризовалось чертами дурашливости, манерности, гримасничанья, иногда импульсивности. Мог часами лежать в постели, был неопрятен, онанировал на глазах у персонала, гримасничал, неадекватно смеялся, громко пел, высовывал язык, жестикулировал, неожиданно вскакивал с постели, бросался к окну, а затем вновь ложился.

Кататоническая форма начинается, как правило, не­сколько позже, чем две предыдущие, в возрасте 20-25 лет. Она имеет непрерывно-прогредиентное течение и неблаго­приятный исход. Начало может быть постепенным или ост­рым. При остром начале среди полного здоровья может раз­виться кататоническое возбуждение или ступорозное состоя­ние, которые являются ведущими в клинической картине. При кататонической форме шизофрении имеет место люцидная кататония (на фоне ясного сознания). Это очень важно учитывать, так как сочетание кататонического синдрома с онейроидным (кататоно-онейроидный приступ) свидетельст­вует о благоприятном течении шизофрении (периодическом). Кататоническая симптоматика может присоединяться к про­цессу, протекающему с параноидными переживаниями (вто­ричная кататония), в этих случаях она свидетельствует об утяжелении болезни. Кататоническая форма обычно закан­чивается апатическим слабоумием.

Больной О., 34 лет. Отец страдает шизофренией. Рос и развивал­ся правильно. Был в меру общителен, подвижен. С семи лет пошел в школу. Учился хорошо. Странности в поведении впервые были отмечены в 17-летнем возрасте. Без всякой внешней причины стал вялым, появи­лось равнодушие к близким, полностью угасли прежние интересы. Перестал посещать школу, не выходил из дома. Мог часами пролеживать в постели, укрывшись с головой одеялом, иногда отказывался от еды. Был груб с родителями.

Через год был помещен в больницу. Постоянно лежал в постели, был недоступен контакту, отказывался от еды, кормили его с рук. Пытал­ся затянуться полотенцем. В дальнейшем в течение нескольких месяцев совершенно не вставал с постели, с трудом удавалось накормить через зонд питательной смесью. Иногда ночью сам съедал продукты, оставлен­ные ему на прикроватном столике. Был безучастен к окружающему, не­опрятен в постели. В процессе лечения состояние несколько улучшилось. Стало возможным накормить больного с ложки. Вставал с постели, вы­полнял отдельные просьбы, односложно отвечал ни вопросы. Оставался вялым, бездеятельным, малодоступным. Иногда играл с больными в шахматы. Вскоре состояние вновь ухудшилось. Почти не выписывается из больницы. Большую часть времени проводит в постели. Периодически отказывается от еды. Крайне неряшлив. Ходит босиком, на замечания почти не реагирует. Полностью отгорожен от внешнего мира. Несколько оживляется только при упоминании о сигаретах.

Параноидная форма чаще начинается в зрелом воз­расте, но может возникнуть и в юношеском. Превалирующей симптоматикой являются различные бредовые идеи, форми­рующиеся остро или постепенно. Наиболее часто встречают­ся разнообразные бредовые идеи преследования (бред отно­шения, отравления, особого значения, воздействия, собст­венно преследования), но бред может быть и другого содер­жания (бред изобретательства, ревности, высокого происхо­ждения, любовный, ипохондрический, физического недос­татка). Бред нередко сопровождается различными галлюци­нациями, чаще всего слуховыми. При параноидной форме нередко формируется синдром Кандинского - Клерамбо. При длительном течении болезни довольно характерно появление парафренного синдрома.

Больной С., 21 год. Наследственность отягощена - тетка по ли­нии отца страдает шизофренией, характер отца тяжелый, с семьей не жи­вет. Мать здорова. Больной в раннем детстве рос и развивался правильно, хорошо учился, много читал, любил рисовать. В классе имел товарищей, однако близких друзей у него не было. Очень привязан к матери, тепло и заботливо относился к ней, делился своими мыслями. В восьмом классе стал хуже учиться, с трудом усваивал материал, так как ему трудно было сосредоточиться, при чтении ловил себя на том, что думает совершенно о постороннем. Временами в голове возникало сразу много мыслей, в ко­торых невозможно было разобраться. Говорил матери, что «трудно доду­мать мысли до конца», «они куда-то исчезают, обрываются». Стал вялым, угрюмым. Утром с трудом поднимался с постели. Перестал общаться с товарищами, после школы много лежал, ничего не читал, не занимался рисованием.

Окончив восьмой класс, отказался учиться дальше. После долгих уговоров согласился пойти работать, но работа совершенно не интересо­вала его. Стал грубым с матерью, раздражался, если мать пыталась про­явить заботу о нем (заставить поесть, помыться), иногда был агрессивен по отношению к ней. Стал плохо спать. Вскоре перестал выходить на улицу, так как на него якобы «плохо смотрят окружающие», смеются над ним, говорят о нем. Целыми днями лежал в постели, отвернувшись к сте­не, ни с кем не разговаривал. Однажды, находясь один в комнате, услы­шал мужской голос, говорящий ему, что он плохой, что ему нельзя жить на свете. В дальнейшем голоса стали слышаться довольно часто. Пытался спорить с ними, оправдываться. Наряду с обвинениями в его адрес «голо­са» утверждали, что мать его плохая женщина, что это она сделала его несчастным, из-за нее он мучается, поэтому ему нужно убить себя и ее.

Больной понял, что попал под действие гипноза со стороны ка­кой-то группы людей, и выход только один - умереть. Пытался повесить­ся. В дальнейшем почти не поднимался с постели, не отвечал на вопросы, мог подолгу неподвижно сидеть, устремив взгляд в одну точку, к чему-то прислушивался, иногда что-то шептал. Настроение было подавленным. Постоянно внутри головы слышал «разговоры неприятного содержания». Нередко не мог понять, чьи голоса и голоса ли это или чьи-то мысли. По­степенно понял, что вся его психическая деятельность не принадлежит ему, он весь во власти гипноза. Мысли его известны окружающим, не успеет он подумать, как их уже «озвучивают», ему вкладывают чужие мысли, отнимают его собственные, управляют его движениями, помимо его воли заставляют двигать руками, поворачивать голову, с помощью гипноза создают ему плохое или хорошее настроение. Вскоре больной пришел к выводу, что люди, действующие на него гипнозом, узнали, что он необыкновенный человек, что в ближайшее время он должен разга­дать загадки Вселенной, проникнуть в суть всех физических законов, вы­яснить причину движения и т. д. В таком состоянии был стационирован в психиатрическую больницу.

При поступлении: избыточного питания, бледен, физический статус без особенностей. Со стороны нервной системы патологии не об­наружено.

Психическое состояние. Сознание ясное, больной формально вступает в контакт, правильно отвечает на вопросы, сообщает анамне­стические сведения. Вял, медлителен. Речь тихая, монотонная. Больным себя не считает. Уверен, что мать без всяких оснований поместила его в больницу. Рассказывает о том, что слышит внутри головы «не опреде­ленные голоса, а скорее мысли», они ругают его, обвиняют его мать в недостойном поведении. Уверен, что в отделении окружающие все о нем знают, следят за ним, плохо к нему относятся. Сообщил, что в настоящее время «решает вопросы о законах Вселенной», читать для этого ему не нужно, необходимые знания он приобрел в школе и книги его не интере­суют, «достаточно подольше подумать». О матери говорит с раздражени­ем, не хочет видеться с ней. Пребыванием в больнице не тяготится. Мно­го времени проводит в постели. Ничем не занимается. Отмечает, что у него «пропали все интересы», нет никаких желаний. Просит подольше не выписывать его. С больными не общается. Безразличен ко всему, что происходит в отделении. Получает лечение стелазином, галоперидолом, нозинаном, инсулином, но существенных улучшений в его состоянии не наступает.

При анализе истории заболевания следует обратить внимание, что больной происходит из наследственно отяго­щенной семьи. Болезнь началась постепенно в юношеском возрасте с нарастания негативных расстройств, в дальней­шем на фоне депрессии сформировался параноидный син­дром Кандинского - Клерамбо, кроме того, имеют место идеи величия. Речь идет о юношеской параноидной форме шизофрении, текущей злокачественно, с неуклонным нарас­танием шизофренических изменений личности.

Циркулярная форма наряду с кататоно-онейроидной относится к рекуррентной (периодической) шизофрении. Бо­лезнь в таких случаях протекает приступообразно, изменения личности, характерные для шизофрении, нарастают сравни­тельно медленно, у больных достаточно высокий уровень социально-трудовой адаптации, приступы носят депрессив­ный или маниакальный характер. Эту форму шизофрении не следует смешивать с маниакально-депрессивным психозом. Основным дифференциальным критерием является характер межприступного периода. Если при маниакально-депрессивном психозе в межприступные периоды человек практически здоров, то при шизофрении после каждого при­ступа углубляются характерные для этого заболевания изме­нения личности.

К особым формам шизофрении относится фебрильная, или гипертоксическая, форма. В этих случаях заболе­вание начинается довольно остро, клиническая картина ха­рактеризуется кататоно-онейроидным состоянием, причем резкое психомоторное возбуждение с бредом, галлюцина­циями, страхом сопровождается тяжелой интоксикацией, значительным повышением температуры, соматическими нарушениями. До того как для лечения шизофрении стали широко применять нейролептики, подобные состояния не­редко имели летальный исход (смертельная кататония). Обычно после купирования острого состояния наступает стойкая, хорошего качества ремиссия, больные удерживают­ся в жизни.

За последние годы (что связано, по-видимому, с ши­роким применением в психиатрической практике нейролеп­тиков) клиника шизофрении нередко носит стертый харак­тер, часто приходится встречаться с так называемыми вялы­ми, медленнотекущими формами. Несмотря на непрерыв­ность течения, дефект нарастает довольно медленно. Такие больные обычно лечатся амбулаторно и нуждаются в посто­янном внимании. При этих формах болезни в клинической картине преобладают неврозоподобные, психопатоподобные или паранойяльные расстройства, аффективная неустойчи­вость.

Под редакцией профессора М.В. Коркиной.