Психические расстройства при травмах головного мозга

Травматическое поражение головного мозга является довольно распространенной патологией. Психические нару­шения при травмах мозга носят полиморфный характер и за­висят от характера поражения, возможных осложнений и стадии. Выделяют следующие стадии последствий черепно-мозговой травмы: начальную (наступает сразу после получе­ния травмы), острую (длительностью до 6 недель), позднюю и отдаленную. 

В начальной стадии на первом плане стоят общемоз­говые симптомы и нарушение сознания в виде сопора или комы. Характерен при этом внешний вид больного, выра­женная бледность лица, влажность кожных покровов. Отме­чается расстройство сердечной деятельности центрального генеза: тахикардия со слабым наполнением пульса, реже - аритмия или брадикардия. Зрачки обычно расширены, реак­ция на свет отсутствует. При более легких поражениях эти симптомы могут наблюдаться частично или полностью от­сутствовать.

При травматическом поражении стволовой части моз­га развиваются явления бульбарного паралича (нарушение дыхания, кровообращения, глотания).

В острой стадии происходит постепенное восстанов­ление сознания, однако периоды ясного сознания могут сме­няться его нарушением (вслед за обнубиляцией сознание проясняется, а затем развивается вновь легкое оглушение). Как правило, на этом этапе отмечается ретро-, антеро- или ретроантероградная амнезия. Могут возникать различные психотические состояния: делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания с психомоторным возбуждением, ост­рый галлюциноз. В ряде случаев картина психоза в остром периоде принимает форму аменции с характерной спутанно­стью, инкогерентностью мышления, галлюцинациями и по­следующей амнезией. Реже на этом этапе могут встречаться такие синдромы, как кататоноподобный, маниакальный или депрессивный. Необходимо учитывать, что при наличии тя­желой черепно-мозговой травмы возможно развитие мории - состояния, близкого к эйфории с благодушием, беспечно­стью, с непониманием тяжести болезни (анозогнозия). Это может привести к врачебной ошибке в плане недооценки тя­жести состояния больного и к его гибели. В остром периоде выявляется и определенная неврологическая симптоматика: параличи, парезы, афазии, апраксия. Иногда отмечаются и эпилептиформные припадки.

В поздней стадии вышеуказанная симптоматика рег­рессирует, и на первый план выступают симптомы астении с истощаемостью, аффективной неустойчивостью и вегетатив­ными расстройствами, возможны также мнестические нару­шения.

Особого внимания заслуживают психические нару­шения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, ко­торые могут быть определены как травматическая болезнь. К этим нарушениям относятся травматическая астения (церебрастения), травматическая энцефалопатия и иногда как последствие - травматическая эпилепсия, а также трав­матическое слабоумие.

Травматическая астения (церебрастения). Клини­чески эта форма травматической болезни выражается в го­ловных болях, головокружениях, ощущении тяжести в голо­ве, резкой утомляемости, снижении работоспособности, на­личии выраженных вегетативных и вестибулярных рас­стройств, нарушении внимания, снижении сна и аппетита, повышении потливости. Больные обычно плохо переносят жару, изменение барометрического давления, езду на транс­порте. Вся эта симптоматика усиливается при утомлении больного, а также при воздействии дополнительных вредно­стей - травм, инфекций, интоксикаций, соматических забо­леваний и может значительно уменьшаться после отдыха или, в более тяжелых случаях, адекватной терапии. Явления травматической астении иногда сочетаются с психопатоподобными расстройствами в виде эксплозивности, сутяжничества, ипохондрических идей, реже идей отношения.

Травматическая энцефалопатия - более тяжелая форма болезни. Клиническая картина этой формы травмати­ческой болезни выражается теми же, но более выраженными и стойкими психическими нарушениями, что и травматиче­ская астения, но обязательно включает в себя разнообразные очаговые неврологические расстройства, которые развива­ются в результате деструкции мозговой ткани при черепно-мозговой травме (контузия или ранение вещества мозга). Могут при травматической энцефалопатии отмечаться и эпилептиформные припадки. Часто наблюдаются эпизодические состояния нарушения сознания по типу сумеречных и аментивных с психомоторным возбуждением и последующей ам­незией. Иногда отмечаются отчетливые приступы аффектив­ных нарушений в виде тоски, страхов, дисфории, тревоги, которые могут сопровождаться агрессивными или суици­дальными действиями. В целом для больных характерны бо­лее отчетливые нарушения памяти, некоторое снижение ин­теллекта, а также психопатоподобное поведение.

Выделяют три типа изменений личности при травма­тической энцефалопатии: эксплозивный - с взрывчатостью, резкой раздражительностью, грубостью, склонностью к аг­рессии; эйфорический - с повышенным фоном настроения и снижением критики и апатический - с вялостью, аспонтанностью.

Больная Ш., 28 лет, инженер. В детстве развивалась правильно, хорошо училась в школе и институте. Замужем. В возрасте 20 лет во вре­мя занятий альпинизмом получила черепно-мозговую травму, сорвалась со скалы. Около месяца находилась в больнице. После выписки из боль­ницы состояние было удовлетворительным, продолжала учиться в инсти­туте, бросила занятия альпинизмом. Спустя три года, уже после оконча­ния института, стала испытывать постоянные головные боли, «укачива­ло» в транспорте, тошнило, особенно плохо себя чувствовала в душном помещении, в жаркую погоду. От маленькой рюмки алкоголя усилива­лись головные боли. Отмечались периоды очень плохого настроения, возникающего без всякой на то причины, тогда могла накричать на со­трудников, оскорбить их, вытолкать из своего кабинета. В дальнейшем сообщила, что ей стоит большого труда не наброситься с кулаками на «обидчика», особенно на тех, кто курит (так как стала плохо переносить запах табачного дыма). Однажды на работе «как бы отключилась», не­сколько секунд сидела, уставившись на собеседника, на вопросы не отве­чала. После выхода из этого состояния ничего не могла понять, не пом­нила, о чем велась беседа. Малые припадки стали повторяться с частотой 1 раз в два-три месяца. Однажды дома (на глазах мужа) внезапно упала на пол, билась в судорогах, отмечалось непроизвольное мочеиспускание, после прекращения судорог «крепко спала» 4 часа, после чего жаловалась на сильную слабость, головную боль, разбитость во всем теле. Была ста-ционирована в психиатрическую больницу.

Физическое состояние. Без особой патологии. Неврологическое состояние. Правая глазная щель уже левой, нистагм при крайних отведениях. Снижение рефлексов в верхних конеч­ностях. Стойкий красный дермографизм. Гипергидроз ладоней. Тремор пальцев вытянутых рук.

Психическое состояние. Вступает в контакт охотно, подробно с излишней детализацией рассказывает о своих занятиях альпинизмом, о том, как сорвалась со скалы. Детали падения не помнит, очнулась уже в альплагере. Отмечает у себя повышенную раздражительность, «даже злобу», часто бывает такое плохое настроение, что «жить не хочется». О своих припадках знает со слов окружающих. Считает себя больной, пунктуально выполняет все назначения врача. Отмечает у себя значи­тельное ухудшение памяти, (что подтверждается объективно при выпол­нении методики «Заучивание 10 слов»). Интересы сохранены, хотя «прежнего увлечения жизнью нет».

Травматическая эпилепсия чаще встречается при ранениях черепа и проявляется в виде повторяющихся эпи­лептических припадков. Судорожные приступы могут быть генерализованного и джексоновского типа. В отличие от припадков, при эпилептической болезни они обычно начи­наются без предвестников и ауры. При травматической эпи­лепсии могут отмечаться также психические эквиваленты (сумеречное помрачение сознания, дисфории) и формироваться изменения личности по эпилептическому типу. Наря­ду с пароксизмальными расстройствами имеют место все клинические проявления травматической энцефалопатии.

Больной М., 50 лет. Инвалид II группы. В прошлом старший на­учный сотрудник, кандидат физико-математических наук. Около 10 лет назад подвергся нападению со стороны преступников, которые ударили его по голове тяжелым предметом. Получил черепно-мозговую травму. Семь дней был в состоянии комы. Вскоре после выписки из Института скорой помощи у больного начались развернутые судорожные припадки, которые повторялись почти каждый день. Постоянно лечился у невропа­тологов и психиатров, в результате лечения припадки хотя и не прошли полностью, но стали относительно редкими (с частотой один раз в 2 ме­сяца). Одновременно часто отмечались дисфории, во время которых он избивал жену и сына. Чтобы снять состояние «тоски и злобы», стал при­бегать к употреблению алкоголя, который, по словам больного, «делал его добрее». Резко ухудшилась память, не мог вспомнить основных по­ложений своей диссертации, во время чтения (особенно специальной ли­тературы) ничего запомнить не может, хотя перечитывает текст десятки раз. В отделении ничем не занят, не читает, изредка смотрит телепереда­чи. В беседе крайне обстоятелен, вязок, с трудом переключается с одной темы на другую. Все вопросы врача записывает в тетрадь, на следующий день дает развернутые ответы с массой ненужных деталей. Периодически отмечается состояние тоскливо злобного настроения. Жалуется на плохую память. Интеллект снижен.

Травматическое слабоумие формируется на фоне травматической энцефалопатии. При этом наряду с выра­женной астенией, неврологической симптоматикой, вегета­тивными расстройствами, личностными изменениями (экс­плозивный, апатический, эйфорический тип) выявляется зна­чительное снижение интеллекта с грубым нарушением памя­ти и мышления (конкретность, обстоятельность, инертность) при отсутствии критического отношения к своему состоя­нию.

Больной X., 33 лет. В возрасте 30 лет попал в авиакатастрофу. Отмечалось множественное повреждение костей и тканей черепа. Около месяца находился без сознания. Лечился в госпитале в течение года. По­сле выписки больному была оформлена инвалидность I группы. Спустя два месяца был стационирован в психиатрическую больницу.

Неврологическое состояние. Асимметрия лица, выпадение ко­ленных рефлексов, резко снижены ахилловы рефлексы. Правосторонняя гемиплегия.

Психическое состояние. Контакту практически не доступен из за моторной афазии. Вместо речи выдает какой-то неотчетливый набор зву­ков, пытается дать ответы на вопросы в письменном виде, однако писать не может из-за отчетливого гиперкинеза. В отделении ничем не занят, постоянно сидит в постели, ничем не интересуется, не может найти доро­гу в столовую. В постели неопрятен. В туалет самостоятельно не ходит. Не узнает сотрудников по работе, родителей, жену.

Лечение зависит от стадии заболевания, тяжести, вы­раженности психических нарушений, вегетативных и невро­логических расстройств. В лечении заболевания важное ме­сто занимает дегидратационная терапия (25% раствор магне­зии с 40% раствором глюкозы внутривенно), а также другие дегидратационные средства. Широко используются ноотропные препараты (ноотропил, аминалон).

Значительные психопатоподобные расстройства тре­буют применения транквилизаторов, а в особо тяжелых слу­чаях - нейролептиков. В случае развития эпилептиформных припадков используются противосудорожные средства.

Наряду с этим периодически проводится общеукреп­ляющая терапия.

Под редакцией профессора М.В. Коркиной.