Психические нарушения при соматических заболеваниях (часть 3)

Особенности клиники психических нарушений при туберкулезе зависят от тяжести процесса, его распростра­ненности и длительности. Ведущее место в клинической кар-тине занимает астеническая симптоматика. При инфильтративно-пневмонической форме туберкулеза физическая асте­ния преобладает над психической. Физическая слабость, ус­талость, общее недомогание более выражены по утрам. От­мечаются также вялость, безразличие, сонливость. Обычно через 1,5 месяца после успешного лечения туберкулеза глу­бина астении уменьшается, и в ее структуре преобладают яв­ления раздражительной слабости, эмоциональной неустой­чивости, двигательного беспокойства, нарушения сна, веге­тативные расстройства. Астения сочетается с реакциями личности на болезнь в виде тревоги, подавленного настрое­ния. Депрессивное состояние может развиваться остро, со­провождаясь страхом смерти, тревогой, суицидальными мыслями, а в дальнейшем сменяться ипохондрической фик­сацией, истерическими реакциями. Анозогнозия, игнориро­вание болезни с нарушением режима, отказ от лечения - симптом, весьма типичный для более тяжелых форм тубер­кулеза; у больных с инфильтративным туберкулезом встре­чается нечасто. При фиброзно-кавернозной форме наблюда­ются больший полиморфизм психических нарушений, мас­сивность и наклонность к хроническому течению. 

Особенностью астенического синдрома при резкой интоксикации и обширности поражения легких является не­редко сочетание его с эйфорией (астеноэйфорическое со­стояние) или апатией (астеноапатическое состояние). При наличии эйфории приподнятое настроение, некритичность, говорливость, двигательное беспокойство (чаще в пределах постели) быстро сменяются раздражительностью, гневливо­стью. При апатическом варианте астении адинамия, речевая и двигательная заторможенность сочетаются со слезливо­стью, беспокойством, иногда реакциями недовольства, дисфорическим оттенком настроения. При утяжелении сомати­ческого состояния, как правило, нарастает глубина астении. В случае эффективности лечения уменьшение астенической симптоматики происходит через месяц.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе чаще, чем при более легком течении болезни, имеет место анозогнозия. Особенностью является сочетание беспечности, благодушия с периодами угнетенности, гневливости, раздражительности, конфликтности. Истерические реакции проявляются в виде вегетативных расстройств, «кома в горле». У больных в про­цессе болезни происходят характерологические сдвиги: сни­жение активности, сужение круга интересов, появляется склонность к конфликтности, иногда робость, застенчивость, неуверенность в себе.

Психозы при туберкулезе развиваются крайне редко, как правило, только при тяжелом течении фиброзно-кавернозной формы в виде аменции, кататонического ступо­ра, делирия, депрессивного или маниакального синдрома, галлюциноза. Аменция отличается небольшой глубиной на­рушения сознания, волнообразным течением. Иногда аментивное состояние может сохраняться 1-2 месяца и предшест­вует развитию туберкулезного менингита. Делирий при ту­беркулезе чаще развивается у больных, злоупотребляющих алкоголем, в его структуре преобладают слуховые галлюци­нации. Может развиться маниакальный синдром, особенно­стью которого является его нередкое сочетание с астенией. Психозы при туберкулезе следует дифференцировать от ал­когольного делирия и галлюциноза, а также от приступа ши­зофрении с преобладанием кататонических расстройств.

Алиментарная дистрофия сопровождается рядом психических расстройств: вялость, апатия, оглушение с без­различием к своему состоянию. Психотические эпизоды, в частности характерные для этого рода патологии галлюцина­торные явления, развиваются не во время адинамии, а в тот период, когда в результате терапии больные начинают физи­чески крепнуть. Преимущественно зрительные галлюцина­ции имеют весьма определенное содержание - больные ви­дят пищу: огромные буханки хлеба, капусту, фрукты.

Нередко алиментарная дистрофия переходит в пеллаг­ру. При этом заболевании психические нарушения весьма разнообразны. На начальных этапах имеет место неврастено-подобный синдром. В разгар заболевания отмечается затруд­нение восприятия, замедление процесса счета и нарушение памяти. Нарушения памяти напоминают таковые при корса-ковском психозе, однако при пеллагре отсутствуют ложные воспоминания. Для пеллагры также характерны тревога, страх, тоскливость. Пониженное настроение может сопрово­ждаться галлюцинациями и бредом. Больные высказывают идеи самообвинения, испытывают страх смерти, неминуемой беды. В начале болезни могут иметь место бредовые идеи, делириозные переживания.

Клиническая картина психических нарушений при эк­лампсии зависит от стадии заболевания, тяжести, частоты экламптических приступов в виде судорожных припадков. В предэкламптическом периоде (преэклампсизм) возникают головные боли, чувство тяжести в голове («голова как в уга­ре»), головокружения, фотопсии в виде блесток, золотого дождя перед глазами, разноцветных кругов. Подавленное на­строение сопровождается тревогой, внутренним напряжени­ем, нарастает вялость, адинамия, больные жалуются на труд­ность сосредоточиться. Нередко возникают мышечные по­дергивания. После приступа эклампсии больные сонливы, имеет место оглушение, а затем на некоторое время сохраня­ется астеническая симптоматика. Весьма характерной для эклампсии является амнезия периода, предшествующего приступу.

Психозы при эклампсии развиваются сравнительно редко (в 2-4% случаев), обычно после нескольких приступов эклампсии или в период между приступами, реже - при от­сутствии приступов. Они возникают у первородящих и ис­черпываются преимущественно синдромами нарушенного сознания. Наиболее часто симптоматика психоза приближа­ется к сумеречному помрачению сознания. В начале психоза могут возникать обильные зрительные галлюцинации сцено-подобного характера. Вторая фаза психоза характеризуется, как правило, оглушением с адинамией, акинезией. Психоз продолжается 2-12 дней, реже - несколько недель и заканчи­вается, как правило, выздоровлением.

Выход из психоза происходит медленно. На несколь­ко недель сохраняется астения, ослабление памяти на теку­щие события. Характерным является наличие стойкой амне­зии периода психоза и родов.

При сравнительно редко возникающих постэкламптических поражениях головного мозга развиваются тяжелые и стойкие психические нарушения в виде амнезии и, возмож­но, парамнезии, афазии, алексии, аграфии, нередко аффек­тивных расстройств. Восстановление психической деятель­ности происходит медленно, стойкими являются нарушения памяти, особенно ретроградная амнезия.

Под редакцией профессора М.В. Коркиной.