Пресенильные (инволюционные) психозы

Пресенильные (инволюционные) психозы, которые развиваются в возрасте 45-60 лет, являются спорными в от­ношении нозологической самостоятельности. 

Психозы в пресенильном возрасте протекают обычно в форме депрессии (инволюционная меланхолия), бреда (ин­волюционный параноид), кататонического синдрома. В не­большом числе случаев возникает острый и неблагоприят­ный по прогнозу психоз с двигательным возбуждением, пом­рачением сознания (злокачественная форма пресенильного психоза).

Инволюционная меланхолия. В картине болезни доминируют депрессивные явления с тоскливостью, трево­гой, идеями самообвинения, греховности, иногда бредовыми идеями преследования. Нередко имеют место приступы дви­гательного возбуждения с тревогой и страхами (тревожно-тоскливое состояние с ажитацией). Больные, как правило, недоступны в отношении своих переживаний и очень опасны в плане суицидальных тенденций.

Больная А., 58 лет. Впервые заболела в возрасте 53 лет, после то­го как ее тетю отправили в клинику в тяжелом состоянии. Появилась тос­ка, тревога, возникли идеи самообвинения (упрекала себя, что повинна в болезни тети, которой 75 лет). Перестала спать, выходить на улицу, ниче­го не делала по дому. Казалось, что «все погибло».

Психический статус. При поступлении находится в ясном соз­нании, ориентирована. Заторможена. Речь и движения медленные. Голос тихий, ответы правильные. Выражение лица застывшее, жалуется на тос­ку, тревогу. Винит себя в болезни тети. Говорит, что «в ней все окамене­ло», «даже плакать не могу». В отделении бездеятельна, апатична. Долго лежит в постели. С большим трудом поднимается. Беспомощна, с трудом умывается. С больными не общается. Постоянно жалуется врачу на за­держку мочи и стула, на плохой сон. Считает себя безнадежно больной.

Возникновение различных неприятных ощущений, связанных с инволюционными изменениями в организме, яв­ляется причиной формирования ипохондрических представ­лений, ведущих к развитию ипохондрического бреда. Для пресенильных психозов характерен депрессивно-ипохонд­рический синдром Котара. Больные уверяют, что у них нет сердца, желудка и других органов, все сгнило (нигилистиче­ский бред), что они в таком состоянии будут вечно мучиться и никогда не умрут (бред мучительного бессмертия), что они способны причинить вред всему человечеству (бред отрица­тельного могущества), что все люди умирают от голода и разных болезней, мир гибнет (бред гибели мира). Течение болезни обычно затяжное.

Больная И., 56 лет. Высказывает бредовые идеи, говорит, что врачи с помощью инсулина сделали ее бессмертной и что она никогда не умрет, но будет подвергнута страшным пыткам и мукам: непременно будет тонуть, но не утонет; будет голодать, покроется струпьями; будет гореть и не сгорит. Считает, что все органы у нее перевернуты, кишечник «расположился наоборот». Уверяла, что у нее совершенно нет стула, что она не мочится. Пропали сон, аппетит, ела «как траву». Высказывала мысль, что больные лежат в отделении специально для нее, что они не больные. Часто спрашивает, как окружающие себя чувствуют, так как уверена, что кругом голод и все люди должны погибнуть. Физическое и неврологическое состояние без особенностей.

При курировании больных с инволюционной депрес­сией важно помнить об упорном стремлении многих из них к самоубийству. Они нуждаются в самом строгом надзоре и должны лечиться обязательно в условиях стационара. Необ­ходимо следить, чтобы больным не попадали предметы, с помощью которых можно предпринять суицидальную по­пытку (острые, режущие предметы, веревки, полотенца), чтобы прием лекарств происходил в присутствии медработ­ника (во избежание накапливания препаратов). Больные час­то отказываются от пищи, в связи с этим нужно следить за их питанием.

Инволюционный параноид. При этом психозе до­минируют бредовые идеи. Нередко они появляются после психической травмы. Больные начинают улавливать подоз­рительные взгляды, слышать в разговоре обидные намеки, вслед за бредовыми идеями отношения появляются бредовые идеи преследования, могут иметь место слуховые галлюци­нации. Характерно, что бред обычно связан с окружающими лицами, соседями по квартире, сослуживцами, родными (бред малого размаха, малых форм, обыденных отношений). Типичным является и то, что бред не выходит за рамки воз­можного, не носит абсурдного характера. Иногда бывает бредовая интерпретация прошлого, что затрудняет установ­ление сроков болезни. Кроме бреда преследования, может иметь место ипохондрический бред, бред ревности и другие виды бреда. Поведение больных соответствует содержанию бреда. То они замкнуты, малодоступны, подозрительны, то активны, склонны к агрессии. Течение болезни обычно дли­тельное. Даже при благополучном течении происходит сни­жение личности.

Больная К., 58 лет. В 54-летнем возрасте у неё впервые отмечены бредовые идеи преследования, отравления, «воздействия на нее газом» со стороны соседей «с целью завладеть ее комнатой». Неоднократно нахо­дилась на стационарном лечении. После выписки первое время была от­носительно спокойной, затем вновь появилось неправильное поведение, связанное с убежденностью, что «соседи продолжают свою травлю». За­мечала, что «они специально подпускают табачный дым и еще какие-то химикаты», которые концентрируются в ее комнате - с целью навредить ей, «довести ее до сумасшествия, загнать в сумасшедший дом» и «завла­деть ее комнатой». Ночами не спала, была возбужденной, кричала под дверями соседей, бранила их, мешала их отдыху, вызывала милицию. Вновь стационирована.

Психическое состояние. Сознание ясное, полностью ориентиро­вана. В начале беседы насторожена, на вопросы отвечает не сразу, затем становится более доступной, подробно рассказывает о конфликтах с со­седями. Говорит тихим голосом, на лице страдальческое выражение. Со­общает, что вокруг нее «творится что-то странное». В комнате соседей она слышит подозрительные шорохи: «Когда открывает свою дверь, со­седняя внезапно захлопывается». Убеждена, что в ее отсутствие прони­кают к ней в комнату. Замечала, как пропадали некоторые вещи, затем внезапно появлялись. Соседи «травят ее газами, подпускают табачный дым», в воздухе ощущает «странную примесь», ночью задыхается, ощу­щает холод, «отовсюду дует». Убеждена, что соседи специально под­страивают все это, чтобы вывести ее из равновесия, «загнать в больницу» и затем, в конце концов, завладеть ее комнатой. Фон настроения снижен. Формальные способности сохранены. С больными мало контактна, пове­дение формально правильное, считает себя здоровой, критического от­ношения к своему состоянию нет. Продолжает испытывать обонятельные галлюцинации.

Поздняя кататония. Значительно реже в инволюци­онном возрасте развивается кататоническая симптоматика. В этих случаях у лиц, психически здоровых, в пресенильном возрасте возникают психические расстройства с кратковре­менным двигательным и речевым возбуждением, вслед за которым развивается длительный ступор с мутизмом, отка­зом от пищи и выраженным мышечным напряжением.

Злокачественные пресенильные психозы - сравни­тельно редкая форма, проявляющаяся в интенсивном тре­вожном возбуждении, речевой бессвязности, постоянно вы­раженной растерянности, с периодами онейроидного помра­чения сознания и прогрессирующей кахексией. Возбуждение непрерывное в течение многих дней и ночей. Иногда имеют место выраженные нарушения сердечно-сосудистой систе­мы.

Лечение. В зависимости от клиники заболевания ле­чение будет различным. При инволюционной депрессии применяются антидепрессанты, иногда в сочетании с нейро­лептиками. Довольно эффективна комбинация амитриптилина с тизерцином, стелазином.

Особенно важно подчеркнуть, что при синдроме Котара хороший эффект может дать электросудорожная тера­пия. Для лечения инволюционного параноида и поздней кататонии применяются нейролептики, производные фенотиазина: аминазин, стелазин, тизерцин; производные бутирофенона: галоперидол и др. Учитывая высокий риск побочных явлений, необходимо сразу же назначать корректоры (циклодол и др.), а также кордиамин. В последнее время для лече­ния пожилых больных с резистентной бредовой и галлюци­наторной симтоматикой применяют клозапин - 50 мг в сут., атипичные нейролептики в низких дозах (рисперидон - 0,5-2 мг в сут., сероквель - 50 мг в сут.). Поскольку опыт исполь­зования атипичных нейролептиков в геронтологии незначи­телен, лечение проводят с осторожностью. Из антидепрес­сантов принимают коаксил, ремерон и селективные ингиби­торы обратного захвата серотонина (СИОЗС): золофт, ципрамил; из нейролептиков - клопиксол, имеющий пролонги­рованные формы, хлорпротиксен. Кроме того, больным на­значается общеукрепляющая терапия, витаминотерапия.

К пресенильным заболеваниям также относятся пресенильная деменция альцгеймеровского типа (классическая болезнь Альцгеймера, тип II болезни Альцгеймера) и болезнь Пика.

Под редакцией профессора М.В. Коркиной.