Острый лейкоз

Представляет собой злокачественную опухоль кроветворной ткани, морфологическими субстратами которой являются трансформированные бластные клетки, соответствующие родоначальным элементам одного из ростков кроветворения.

Патогенез

После непосредственного действия лейкозного агента образуется клон лейкозных клеток, состоящий из двух субпопуляций — дремлющей и пролиферирующей. Несмотря на то, что пролиферирующая часть составляет всего 5—6 %, лейкозные клетки способны накапливаться, создавая значительную массу. Их накопление обеспечивается потому, что лейкозные клетки живут значительно дольше и делятся больше. Они избыточно вырабатывают колоние-стимулирующий фактор (стимулятор миелопоэза), который специфически влияет на лейкозные клетки-предшественницы. К тому же лейкозные клетки секретируют вещества, являющиеся ингибиторами нормального кроветворения. Для лейкоза, этиологическим фактором которого является ионизирующее излучение, наиболее характерны миелобластный вариант, эритромиелоз и недифференцируемые формы (хотя еще есть монобластный, мегакариобластный, промиелоцитарный, лимфобластный у детей, лимфобластный у взрослых, плазмобластный, малопроцентный варианты лейкоза).

Клиническая картина

Разделение лейкоза важно при выборе средств цитостатической терапии, когда клиника всех форм лейкоза имеет черты острого лейкозного процесса. Клиническая картина зависит от преимущественной локализации и массивности лейкемической инфильтрации, а также от признаков подавления нормального кроветворения (при анемии, гранулоцитопении, тромбоцитопении).

Первые проявления заболевания зачастую носят общий характер — возникают слабость, потливость, недомогание, повышение температуры. В некоторых случаях симптомы начальной фазы острого лейкоза симулируют другие заболевания, в частности острые инфекции, предположение о которых может возникнуть при наличии высокой температуры, головных и мышечных болей. Возможно поражение слизистых оболочек ротовой полости (что расценивается как ангина, гингивит, стоматит и т.д.). При наличии выраженной лимфааденопатии часто предполагают развитие лимфогрануломатоза, лимфосаркомы, что также не исключено после воздействия ионизирующего излучения.

Самочувствие может ухудшаться в связи с появлением геморрагического синдрома в виде носовых и маточных кровотечений, кровоточивости десен, геморрагической сыпи, синяков или кровоподтеков. Наличие геморрагии грозит на всех стадиях болезни тяжелым осложнением — кровоизлиянием в мозг, что часто является причиной смерти больного. При осмотре больного обращают на себя внимание бледность кожи и слизистых, геморрагические высыпания, явления стоматита или некротической ангины, кровоточивость десен, носовые кровотечения и т.д. Температура тела колеблется от субфебрильной до постоянно высокой в течение дня. Высокая температура может быть связана с наличием гнойно-септических осложнений: ангиной, гнойно-некротическим процессом в ротовой полости, парапроктитом, пневмонией, вспышкой латентного туберкулеза или все-таки с лейкозным процессом. Характерны также мелкие или слегка увеличенные плотноватые безболезненные лимфоузлы всех групп (почти всегда определяются при пальпации). Не всегда отмечается увеличение печени и селезенки, но увеличение указывает на гиперпластический процесс (т.е. лейкоз) и позволяет исключить апластическую анемию. Селезенка, как правило, плотная и несколько болезненная, размеры ее соответствуют динамике лейкозного процесса. Печень плотная, безболезненная, выступает из-под реберного края; нарушение ее функций незначительное. У больных лейкозом можно обнаружить миокардиодистрофию с анемическим систолическим шумом и тахикардией. Редко имеет место очаговое поражение миокарда в связи с кровоизлиянием или образованием лейкемического инфильтрата. Это сопровождается сердечной недостаточностью, которая может быть причиной смерти больного. Характерны бронхиты, пневмонии, лейкемические инфильтраты в легких, дающие нагноение. Терминальная стадия может осложниться присоединением гемморрагического плеврита. Достаточно часто страдает зрение в связи с кровоизлиянием в сетчатку глаза, слух нарушается из-за лейкозной инфильтрации слухового нерва. При этом возникают жалобы больных на головную боль, головокружение, шум в ушах. Острая нестерпимая головная боль — признак отека мозга или кровоизлияния.

Диагностика

Исследования крови выявляют у большинства больных анемию, которая усугубляется с прогрессированием заболевания, часто уровень гемоглобина падает до 20 г/л. Отмечается также уменьшение количества ретикулоцитов. Основная причина вышеописанных патологических сдвигов лежит в трансформации костно-мозгового кроветворения. Количество тромбоцитов, как правило, резко снижается, количество лейкоцитов колеблется в значительных пределах: от 0,5 до 50—300 х 109/л. В некоторых случаях течение лейкоза характеризуется с самого начала лейкопенией. Тотальная бластная гиперплазия при этом наступает лишь в терминальной стадии болезни. Лейкоцитарная формула характеризуется наличием бластных клеток, которые могут составлять подавляющее большинство (90—93 %) всех клеток и незначительное количество зрелых элементов. Отсутствие созревающих элементов (миелоцитов и метамиелоцитов) создает так называемое лейкемическое зияние. Именно бластемия — выход в периферическую кровь бластных клеток — является основным морфологическим признаком острого лейкоза.

Исследование пунктата костного мозга позволяет обнаружить бластную метаплазию. Пунктат обилен, состав его однороден: 75—80 % клеток представляют собой бластные лейкемические клетки. Красный росток значительно сужен, число мегакариоцитов резко уменьшено. Для выяснения формы лейкоза используют цитохимическое исследование (определение липидов, пероксидазы, гликогена, эстеразы).

При остром недифференцированном лейкозе при наличии описанных выше клинических проявлений заболевания определяется следующая морфологическая картина: молодые бластные формы имеют различную величину (встречаются макро- и микрогенерации) с большим ядром, содержащим 2—3 ядрышка (нуклеолы). Ядро занимает большую часть клетки, цитоплазма располагается вокруг в виде узкого синего или серовато-синего ободка; в некоторых случаях цитоплазма просматривается только на небольшом участке периферии клетки, все остальное пространство занято ядром. Часто встречаются проявления морфологической анаплазии: ядра имеют неправильную форму, перекручены. Иногда можно увидеть гигантские клетки. Имеются и элементы химической анаплазии, т.е. возникает изменение отношений клеток к обычным краскам, применяемым в гематологии.

Острый миелобластный лейкоз характеризуется прогрессирующим течением, выраженной интоксикацией и лихорадочной реакцией, рано наступающей клинико-гематологической декомпенсацией процесса в виде тяжелой степени анемии, умеренной интенсивности геморрагических проявлений, частых язвенно-некротических поражений кожи и слизистых. Гнойные локальные воспаления (панариций, абсцесс) не только не вызывают ухудшения, но, напротив, нередко ускоряют возникновение гематологической ремиссии. Этот клинико-морфологический вариант острого лейкоза возможен в любом возрасте. Для периферической крови и костного мозга характерно наличие крупных округлых клеток типа миелобластов с молодым центрально расположенным ядром, содержащим 2—5 нуклеол. Строение ядра нежно-сетчатое, но плотнее, чем у недифференцированных клеток, и окраска его темнее. Нуклеолы мелкие, контурируются очень четко. Часто встречаются формы с уродливым ядром. В миелограмме обычно имеются также 20—30 % гранулоцитов в средней фазе созревания (промиелоциты, миелоциты). При цитохромном исследовании выявляются высокая активность пероксидазы, повышенное содержание липидов, диффузное распределение мелких гранул гликогена, низкая активность неспецифической эстеразы.

Эритромиелоз проявляется патологической трансформацией кроветворения как белого, так и красного ростков костного мозга. В костном мозге можно обнаружить не только повышение числа молодых недифференцированных клеток белого ряда, но и бластные анаплазированные клетки красного ростка — эритро- и нормобласты в большом количестве. Красные клетки значительно изменены, приобретают гигантский, уродливый вид. Они несколько напоминают мегалобласты и носят название мегалобластов. Имеют они ортохромную или слегка базофильную протоплазму при наличии значительно выраженной ядерной аплазии. Иногда в ядрах четко видны нуклеолы. При исследовании периферической крови определяется стойкая анемия, зачастую отмечаются анизоцитоз, эритроцитоз с тенденцией к макроцитозу (мегалоциты), пойкилоцитоз, полихромазия и гиперхромия.

У большинства больных в крови обнаруживаются эритро- и нормобласты, иногда в очень большом количестве (на 100 лейкоцитов до 200—350 ядросодержащих клеток красного ряда). Количество лейкоцитов может быть различным, чаще характерна лейкопения, но может быть и умеренное их увеличение (до 20,0—30,0 х 109/л). Картина крови может быть и алейкемической, но по мере развития болезни наступает лейкемизация, и в крови появляются бластные формы — миелобласты. В эритро- и нормобластах в 30 % и более отмечается наличие гликогена. Какой-либо характерной патологии органов при остром эритромиелозе нет. Лимфоаденопатия обычно не наблюдается, печень и селезенка, как и при других вариантах острого лейкоза, могут увеличиваться или оставаться в норме.

Лечение

Лечение острого лейкоза заключается в применении цитостатической терапии. Химиопрепараты влияют на внутриклеточный обмен лейкозной клетки, нарушают или прекращают синтез жизненно важных субстанций, что приводит к ее гибели.

Существуют две группы препаратов химиотерапии острого лейкоза.

Первая группа — это химические агенты, специфически действующие на клеточный цикл (циклоспецифические), к ним относятся метотрексат, 6-меркаптопурин, винкристин.

Вторая группа — это химические вещества, действие которых проявляется независимо от цикла (нециклоспецифичные); они представлены в основном алкилирующими соединениями.

Лечение комплексное и состоит из нескольких этапов. Первый этап лечения заключается в проведении курсовой цитостатической химиотерапии по стандартизированным, общепризнанным, наиболее эффективным программам, составленным в соответствии с вариантом заболевания и особенностями течения процесса. Второй этап целесообразно проводить в период становления ремиссии, он заключается в консолидации (закреплении) процесса. Третий этап (профилактика нейролейкоза) осуществляется у подавляющего большинства больных в фазе индукции ремиссии в связи с возможностью раннего метастазирования лейкозных клеток в ЦНС на высоте развития болезни (химиотерапевтический и лучевой методы — облучение в дозе 24 Гр + 5 интратекальных введения МХТ в дозе 12,5 мг/м2 или 5-кратное введение МТХ и цитозара). И последний, четвертый, этап направлен на лечение в период ремиссии, способствует развитию ремиссии, т.е. увеличению продолжительности жизни у больных (применяются поддерживающая терапия 3 препаратами в сравнительно низких дозах — 6-меркаптоурином, МТХ и циклофосфаном).