Асептические остеонекрозы

Название заболевания можно определить как немикробное поражение костной ткани, возникающее в результате нарушения ее питания и кровоснабжения и сопровождающееся омертвением ткани и ее частичным или полным разрушением.

Среди профессиональных заболеваний кисти особого внимания заслуживает повреждение полулунной и ладьевидной костей.

Асептический остеонекроз полулунной кости запястья (болезнь Кинбека)

При работе, связанной с напряжением верхних конечностей и особенно с нагрузкой на область лучезапястного сустава, в полулунной кости запястья могут развиться патологические изменения. Это объясняется особенностями ее анатомического расположения: она занимает центральное место в запястье, располагаясь между головчатой костью запястья и лучевой костью, и поэтому больше других при физической нагрузке подвергается механическому воздействию. Заболевание развивается постепенно и встречается чаще всего у рубщиков, обрубщиков, проходчиков, столяров, слесарей, крановщиков, может возникать и у работников других специальностей.

Патогенез

В результате постоянной микротравматизации тканей развивается частичное или полное нарушение кровоснабжения пораженного участка костной ткани с возникновением мелких кровоизлияний, в результате чего нарушается питание кости и наступает частичная ее резорбция, т.е. рассасывание (кость теряет минеральные вещества и микроэлементы, придающие ей прочность, в первую очередь соли кальция и фосфор). При продолжении профессиональной нагрузки или при ее увеличении повторные, хотя и незначительные, повреждения мягких тканей приводят к поражению надкостницы, хрящей и к краевым надломам кости. Все это создает условия для развития асептического субхондрального (т.е. поднадкостничного) очагового некроза полулунной кости, что приводит к ее распадению на отдельные элементы (к фрагментации), а затем к сплющиванию. Форма кости при этом изменяется. Определенную роль в возникновении этой патологии имеют последовательные мелкие травмы, которые способствуют возникновению внутрикостных переломов. В дальнейшем при условии продолжения физической нагрузки на область кости патологический процесс становится более выраженным, что ведет к образованию компрессионного перелома и деформации кости.

Клиническая картина

Заболевание характеризуется постепенным и достаточно медленным развитием и длительным течением. Симптомы этого заболевания довольно своеобразны. Вначале появляются боли ноющего, тянущего характера в области лучезапястного сустава, усиливающиеся во время работы или после нее. Через несколько месяцев, а иногда через год, в области лучезапястного сустава обнаруживается отечность. На работе от обычного мышечного напряжения, толчка или движения наступает рецидив болей с появлением припухлости на тыльной стороне запястья. Однако все явления исчезают, как только рабочий прекращает нагружать руку. В дальнейшем рецидив болей в области лучезапястного сустава вновь появляется при условии продолжения работы. Движения в суставе становятся все более ограниченными и болезненными. Надавливание на область проекции полулунной кости достаточно болезненно.

В выраженных случаях отмечается симптом Финстерера: при сжатии кисти в кулак головка III-й пястной кости находится на одном уровне с головками смежных с ней II-й и IV-й пястных костей, а не возвышается над ними, как это наблюдается в норме.

Резкую болезненность вызывает поколачивание по головке и по оси средней пястной кости, особенно при сжатии кисти в кулак. Указанные явления значительно ограничивают функцию руки, особенно при длительно протекающем заболевании. При этом наблюдаются ограничение подвижности ладони, нарушение тыльного и ладонного сгибания кисти.

В последующем в случаях запущенного заболевания может развиваться атрофия мышц предплечья от бездействия, при котором наблюдаются уменьшение мышечной массы и снижение силы мышц.

Диагностика

В диагностике определяющее значение имеет рентгенологическое исследование. На ранних стадиях заболевания на рентгенограммах отмечается изменение структурного рисунка полулунной кости: тень ее становится более интенсивной по сравнению с тенью соседних костей запястья.

В дальнейшем рентгенологически определяются ее деформация, сплющивание вдоль продольной оси и укорочение в поперечнике. Контуры кости неровные; в центре определяются участки просветления, которые соответствуют зонам рассасывания кости. Нередко отмечаются сужение суставной щели как проявление неспецифического воспаления в суставной щели и явления деформирующего остеоартроза.

Лечение

Длительная иммобилизация — наложение циркулярной гипсовой повязки на область лучезапястного сустава на срок до 1 месяца, новокаиновые блокады, грязелечение, парафинотерапия, сероводородные ванны. Оперативное лечение (выскабливание некротических масс, иссечение пораженной кости) не всегда эффективно.

Полное излечение и восстановление функции лучезапястного сустава наблюдаются редко.

Экспертиза трудоспособности

Независимо от выраженности заболевания показаны перевод на работу, не связанную с физической нагрузкой на лучезапястный сустав, и рациональное трудоустройство.

Асептический некроз ладьевидной кости запястья (болезнь Прайзера)

Встречается намного реже, чем некроз полулунной кости, и отмечается при работах, требующих сильного напряжения и частых движений в лучезапястном суставе. Это заболевание может наблюдаться у работающих в виброопасных профессиях: у шлифовщиков, полировщиков, обрубщиков, рубщиков, у рабочих других специальностей.

Заболевание возникает исподволь в результате функциональной перегрузки кисти. Развитие заболевания имеет вялотекущий и постепенный характер. В начале болезни появляются ноющие, грызущие боли в области лучезапястного сустава. Обычно через 2—6 месяцев отмечается усиление болей, появляются припухлость в области тыльной поверхности лучезапястного сустава, иногда деформация его. Клиническая и рентгенологическая картины некроза ладьевидной кости сходны с таковыми при остеонекрозе полулунной кости. Часто наблюдаются случаи сочетания этих заболеваний. При дифференциальной диагностике необходимо исключать последствия первичного травматического перелома ладьевидной кости: при переломе изменения не захватывают всей кости, а отмечаются по соседству с плоскостью перелома в виде псевдоартроза.

Лечение и экспертиза трудоспособности такие же, как и при остеонекрозе полулунной кости.