Дальнейшее развитие детей, родившихся недоношенными

Исходы  в отдаленные   сроки  у детей  с низкой   массой  при  рождении   были предметом  наблюдения   задолго до введения  методов  неонатального   интенсивного лечения.
В период  до 60-х годов прошлого  века в основном   были  работы  по исходам у детей  с массой  тела более  1500 г. Было  показано, что неблагоприятные    последствия  рождения  с низким  весом  были  очевидны  и в подростковом   возрасте. При  этом  социодемографические     факторы  оказались  более повреждающими, чем  биологические, и они  оказывали   все более  значимое   воздействие   по мере  роста  ребенка.   Специальные    «обогащающие»    программы   дальнейшего ведения  этих детей  эффективны    при  умеренном   снижении   веса и для группы с низким  социоэкономическим     статусом.
В последующие   годы  внимание   было  сконцентрировано     на детях,  родившихся  с массой  тела менее  1500 г. Дальнейшее  увеличение  выживаемости   детей со все более  низкой   массой  в конце  70-х годов  привело  к изучению  развития детей с массой  тела менее  1000 г и даже менее  750 г.
К этому  времени   в ряде  стран  были  созданы  специализированные     центры  по  комплексному   оказанию   помощи  данному  контингенту   новорожденных.  Перед  практической    педиатрией   встал  ряд  новых  актуальных  проблем, и, в первую  очередь, вопрос,  смогут ли  эти  дети  нормально   и продуктивно жить.
Так, уже в те годы  было  установлено, что хотя  показатели   выживаемости были  связаны   с  массой   тела  при  рождении,  но  частота  случаев  поражения нервной   системы  у выживших  детей  оставалась   постоянной    внутри  подгрупп со  100-граммовыми    интервалами   по массе тела (Yu et al., 1986). Оказалось, что обеспечение   интенсивного   неонатального   ухода родившимся   живыми  недоношенным   с ЭНМТ   не привело  к непропорционально     высокому  числу  выживших детей с грубыми  нарушениями   нервной  системы.
В исследованиях   тех лет  было  также  отмечено, что те дети, у которых  во внутриутробном    периоде  (во  II триместре   беременности)    наблюдалось   замедление  роста  головы, были  особенно   подвержены   риску  неблагоприятного    исхода  в  отношении    познавательной     способности,  способности    восприятия и  психомоторной    функции    (Harvey  et  al.,  1982).  Неблагоприятное     влияние ЗВУР  на дальнейшее   нервно-психическое     развитие  подтверждают   многие  последующие   работы.
На  сегодня  данные   проведенных   обследований    и  анализа   наблюдений   за дальнейшим   развитием   недоношенных   детей  как  физическим, так  и нервно-психическим    многообразны,  однако   отрывочны    и  порой   противоречивы. В сведениях, которые  они дают о дальнейшей   судьбе недоношенных   детей, нет целостной   картины, они  остаются  расплывчатыми.    Отсутствие   единообразия как в определении   терминов  «нарушение  нервной  системы»  и «инвалидность», так и в выборе  возраста, в котором  производится   оценка, вероятно, объясняет наблюдающееся    в  опубликованных    данных  разнообразие    исходов, особенно в группе детей с ЭНМТ  при рождении.
Анкетирование    показало   недостаточную   осведомленность    по  данному  вопросу как педиатров, так и других медицинских   специалистов, тогда как  необходимость  знаний   об особенностях   дальнейшего   роста  и развития   детей, родившихся  преждевременно, очевидна.  Правильное   понимание   развития  недоношенных   детей  в различные   возрастные   периоды  поможет  избежать  излишней  медикаментозной    терапии, использования    методов  лечения, не основанных  на доказательной   медицине, даст  возможность   более  объективно   подходить к прогнозу  и находить  верную  позицию  в беседах с родителями.
В первую  очередь  хотелось  бы подчеркнуть   следующее:   нельзя говорить об исходах или сравнивать их в целом по группе «недоношенные дети» или «дети с низкой массой тела», так как эта группа  неоднородна   и характеризуется   широким спектром   темпов  дальнейшего   роста, качества  здоровья, окончательных   исходов.  С  одной  стороны, огромное   число  детей, родившихся   с низким   весом, нормально   развивается, с другой  — существует  группа  с различными   заболеваниями  и проблемами   нейроразвития.    За исключением   небольшого   количества этих детей с задержкой  умственного  развития  и/или ДЦП, последующее  развитие  остальных   проходит   с  легкими   проблемами    нарушения    познавательной способности, дефицита  внимания   и нейродвигательной   функции.
Ввиду множества  факторов, влияющих  на исход, и, в первую  очередь, срок внутриутробной   жизни, необходим  дифференцированный     подход при окончательных  выводах.
Несмотря  на то, что были сделаны  попытки  сравнения   исходов, к примеру, даже в отобранных  группах детей с ЭНМТ, в разных  больницах, для выявления корреляций   с различными   повреждающими    факторами, а также  анализа  тенденций, наметившихся   в последние  годы, возникает  много  проблем  при интерпретации   и сравнении   опубликованных   данных.
Без сомнения, нельзя  сравнивать  исходы в группах с разным  процентом  детей, соответствующих   гестационному   возрасту  (СГВ)  и «малых к сроку»  (МГВ). При  наблюдении   за недоношенными    с ЭНМТ   при  рождении   показано, что у детей  МГВ  наблюдается   более  высокая  частота  случаев  нарушений   со стороны нервной  системы  и более низкая  оценка  индекса  умственного   развития  по Bayley для детей 2-летнего  возраста, скорректированного    по сроку недоношенности.
Также  невозможно   сравнивать   исходы  в группах, объединяющих    относительно  разное  количество  детей, рожденных  в перинатальном   центре, и детей, рожденных   вне центра  и перенесших   транспортировку    в отделение  интенсивной  терапии.   Известно, что существуют  глубокие  различия   в тактике  и в возможностях  оказания   интенсивной помощи  новорожденным    с ЭНМТ, родившимся  вне перинатальных   центров.  Согласно  данным  Е.Kitchen  и соавт. (1984), частота  случаев  тяжелой  и умеренной   функциональной    инвалидности    у рожденных  вне перинатальных   центров  детей  оказалась  в 3 раза выше, чем у рожденных  в центрах.
В дополнение   к сказанному   отметим, что при сравнительной  оценке исходов необходимо учитывать следующие факторы:
• уровень  выживаемости   в сравниваемых   популяциях;
• срок внутриутробного   развития;
• значительно   повышенную   частоту случаев  нарушений   со стороны  нервной системы  при рождении  близнецов;
• перенесенные   заболевания   (пре-, интра- и постнатальные);
• социально-экономический статус семьи  или того окружения, где происходит развитие  ребенка;
• отношение   родителей  к детям;
• состояние  здоровья  и образование   родителей;
• генетические  факторы.
Следует  добавить, что  не всегда ясна  степень  значимости  каждого  воздействия. Не меньшее  значение  для прогноза  имеет срок антенатального   периода, в  котором   начинают   действовать   повреждающие    факторы, и  продолжительность  их действия.
Неверное  представление   об окончательном   исходе может дать и малая  продолжительность    наблюдения   (менее   2—3 лет), так  как  у недоношенных детей имеются  периоды преходящего  аномального  психомоторного  развития  в младшем возрасте. После  2 лет жизни  на развитие  психомоторных   функций   все возрастающее  влияние  оказывают  социальные   факторы, и чтобы  с достаточной   уверенностью  установить  нарушения  со стороны  нервной  системы  (особенно  умеренных  степеней), необходим   более  длительный   период   наблюдения    за  последствиями  — 6—8 лет.
В  настоящее    время  делаются   попытки    поиска   ранних   прогностических признаков   умеренных  и легких  степеней  повреждения   нервной   системы  у недоношенных   детей.  Один  из  них  — оценка  поведенческих   реакций, начиная с самого  раннего  возраста.
Потенциальная     некорректность    в  выводах   об  исходах  возможна   и  при экстраполяции    результатов  наблюдений, основанных   на данных  одной  больницы, на  тот  или  иной   географический    регион.   Ряд  авторов  указывает   на важность    проведения    именно    региональных    исследований     исходов.   Так, A.Saigal  и  соавт.  (1984)  были  опубликованы    сравнимые   данные  по  одной  из канадских   провинций   обо всех детях, рожденных  там в периоды  с 1973-го  по 1976-й  год и с 1977-го  по  1980-й  год. Было  показано, что за истекший   период выживаемость   детей  с ЭНМТ  увеличилась   вдвое  без увеличения   частоты  случаев  нарушения   со  стороны   нервной   системы.   На  основании   таких  региональных  данных  можно  делать  обобщающие   выводы  о достигнутых  положительных   результатах.
Автор: Шабалов Н.П.