Энтеральное питание недоношенных. Сколько кормить?
Второй вопрос: какое количество молока должен получать недоношенный ребенок в различные периоды его постнатальной жизни? Расчет должен быть основан на потребностях ребенка в калориях и нутриентах и непременно ежедневно корригироваться.
Потребности в питательных ингредиентах. В целом потребности в питательных веществах у недоношенных детей выше, чем у доношенных, вследствие их более ускоренного роста.
Калории. Энергетические потребности детей с низкой массой тела при рождении складываются из следующих затрат на физиологические процессы:
• основной обмен 50 ккал/кг/день;
• тепловой баланс 10 (при термонейтральном окружении) ккал/кг/день;
• физическая активность 15 ккал/кг/день.
Всего на основные жизненные функции — 75 ккал/кг/день:
• специфическое динамическое действие пищи 8 ккал/кг/день;
• потери с фекалиями 12 ккал/кг/день;
• рост ребенка 25 ккал/кг/день.
Всего на дополнительные потребности — 45 ккал/кг/день.
Общие энергетические потребности — 120 ккал/кг/день.
Существуют определенные факторы, которые увеличивают или уменьшают потребности в калораже. Большие затраты — у детей со ЗВУР (130—140 ккал/кг/день) вследствие более высокого уровня метаболизма и ускоренного роста, что относится и к детям с ЭНМТ. Энергетические потребности увеличиваются также при стрессовых состояниях: усиление метаболизма (сепсис, лихорадка); проблемы мальабсорбции (синдром короткой кишки); респираторный дистресс и хроническая легочная болезнь (бронхолегочная дисплазия). Увеличиваются энерготраты и при нарушении необходимых условий режима выхаживания (нестабильность теплового окружения, большие потери жидкости и энерготраты при обогреве лучистым теплом).
Тип вскармливания также влияет на потребности в калориях. 90 ккал/кг при парентеральном питании по эффективности для организма равняются 120 ккал/кг, введенным энтерально. В некоторых обстоятельствах продолженное введение питания (микроструйное), в отличие от болюсного, может нарушить утилизацию энергии.
Необходимо отметить некоторые отличительные особенности энергетического баланса у детей с ЭНМТ (до 28 нед. гестации). Средняя энергетическая потребность с началом роста у них составляет 130 ккал/кг в день. Известно, что даже рутинные процедуры по уходу за детьми с массой тела до 1000 г, состояние которых стабильно, могут повышать потребление кислорода и энергии на 10%. У таких детей небольшие ритмические колебания температуры в инкубаторе (всегда присутствующие) индуцируют параллельно ритмические изменения температуры тела, т.е. энергетические траты на терморегуляцию у них более высокие, в то время как энергетические запасы обеднены, их накопление происходит на более поздних сроках беременности. Так, небелковые энергетические запасы у детей с массой тела до 1000 г обеспечивают менее 200 ккал в сутки (у ребенка с массой тела 3500 г они равны 500 ккал). Большинство жиров у них — структурные и не могут быть использованы для энергетических трат. Для успешной утилизации 3 г пищевого белка необходимо не менее 100 ккал.
У детей с ЭНМТ более узкий диапазон «терпимости» недостатка энергии. Бедные энергетические запасы и недостаточное поступление калорий приводят к снижению продукции сурфактанта и его выделения. Кроме того, уменьшаются защитные механизмы, предохраняющие от токсического действия кислорода, инфекции и баротравмы, так же как и восстановительные способности поврежденных клеточных и внеклеточных компонентов. Рост легких (выражающийся в репликации клеток), размеры клеток и структурная дифференцировка также подавлены. Без достаточного поступления энергии истощаются резервы дыхательной мускулатуры, особенно диафрагмы, это приводит к длительным затруднениям при «уходе от ИВЛ» или проявляется приступами апноэ (мышечное утомление). Наконец, неправильное вскармливание влияет как непосредственно на управление вентиляцией в ЦНС, так и косвенно, изменяя метаболизм, приводя к нарушениям КОС. Оба эти фактора имеют значение в патогенезе развития бронхолегочной дисплазии у детей с низкой массой.
Белки. Потребности недоношенных детей в белках и других ингредиентах были определены при помощи факторного анализа в соответствии с уровнем накопления их внутриутробно. Установлено, что потребность в белке, соответственно уровню отложения его плодом, составляет 3,5—4,0 г/кг/день. Для поддержания оптимального роста ребенок должен получать с белками 9—12,4% от общей калорийности.
Количество белка и энергетические потребности взаимосвязаны. Если энергетические потребности не восполнены, то синтез белков будет угнетен, а окисление аминокислот повышено.
Проведены исследования о влиянии нуклеотидов на иммунную систему младенцев. Считается, что они стимулируют иммунную систему, способствуют росту и созреванию ЖКТ и изменяют кишечную флору у детей, находящихся на искусственном вскармливании, на схожую с таковой у детей, находящихся на грудном вскармливании. Смесь для недоношенных детей, обогащенная нуклеотидами, в настоящее время продолжает разрабатываться.
Углеводы. У недоношенных детей имеется транзиторное затруднение усвоения лактозы, так как активность кишечной лактазы снижена до 38 нед. гестации. К тому же частые нарушения функции кишечника (лечение антибиотиками, диарея, недостаточное питание) снижают активность лактазы, так же как и других дисахаридаз. Однако это состояние кратковременно и практически не вызывает заметных осложнений.
Ферменты для полимеров глюкозы достаточно активны у детей с ОНМТ, и такие полимеры хорошо усваиваются и утилизируются. Углеводы пищи должны покрывать приблизительно 35—55% от общего суточного калоража.
Жиры. У детей с ОНМТ снижено усвоение и всасывание жиров вследствие недостаточного количества желчных солей и низкой активности липазы. В то же время такие дети нуждаются в адекватном количестве питательных жиров для роста, для всасывания жирорастворимых витаминов и кальция. Важно, чтобы в специализированные смеси для недоношенных детей наряду с ненасыщенными длинноцепочечными триглицеридами были введены среднецепочечные триглицериды, так как всасывание последних не зависит от количества выделяемой желчи. Желательно, чтобы в целом жиры составляли 40—55% от общего суточного калоража.
Доказана необходимость дополнительного введения в смеси для недоношенных детей докозагексаеновой кислоты (омега-3 жирной кислоты, присутствующей в женском молоке) и метаболита линоленовой кислоты.
Витамины и минералы. Дети с ОНМТ имеют повышенные потребности в некоторых витаминах и минералах. После рождения водорастворимые витамины не накапливаются в ощутимых количествах (за исключением витамина В12), и поэтому необходимо вводить их, чтобы избежать дефицита.
Быстрый рост недоношенных детей требует, в первую очередь, повышенного количества кальция, фосфора, а также витамина D для оптимальной минерализации костей. Эти повышенные потребности в сочетании с неадекватным введением данных минералов с питанием часто приводят к остеопении недоношенных — заболеванию, характеризующемуся недостаточностью органической матрицы и минерализации костей, которые можно подтвердить как рентгенологически, так и, в меньшей степени, биохимически. При прогрессировании заболевания возникают переломы. Частота остеопении имеет отрицательную корреляцию с массой при рождении: у детей с массой тела менее 1500 г - в 30% случаев, с массой менее 1000 г значительная деминерализация костей диагностирована у 50% (фотон-абсорбциометрией). Еще более высокая частота данной патологии (около 73%) выявлена у детей с массой тела менее 800 граммов.
Наибольшее количество случаев остеопении описано у недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией (БЛД), у детей с ЭНМТ, находящихся на грудном вскармливании без добавок минералов, и у тех недоношенных, которые вскармливались смесью для доношенных детей (стандартной смесью). У детей с БЛД дефицит кальция и фосфора развивается вторично, вследствие повышенного выведения минералов с мочой в результате диуретической терапии фуросемидом.
Недоношенные дети способны абсорбировать витамин D и преобразовывать его в активную форму (1,25 гидроксихолекальциферол). Начинать дополнительное введение витамина D следует после стабилизации состояния недоношенного ребенка, с началом его активного роста. Ежедневное введение 400 ME витамина D достаточно для большинства недоношенных детей, хотя рекомендуемый диапазон — от 400 до 800 ME в день. Дополнительно надо давать кальций — 50 мг/кг/день, фосфор — 30 мг/кг/день (если ребенок получает только грудное молоко).
Запасы железа у детей с ОНМТ снижены, и уже к 2—3-месячному возрасту у них может развиться железодефицитная анемия. Усвоение железа из грудного молока происходит лучше, чем из искусственных смесей. При введении железа рекомендуемая доза составляет 2 мг/кг/день (суточная потребность), но для недоношенных с ОНМТ ее следует увеличить.
При определении потребности в железе у недоношенных детей необходимо также учитывать количество проведенных у данного ребенка заборов крови на анализы. Теряется приблизительно 1 мг железа при заборе 1—2 мл крови.
Усвоение железа оптимально при введении его перед или во время кормления. Дополнительное введение железа как для детей, вскармливаемых грудным молоком, так и для получающих смеси, должно начинаться в возрасте 2 месяцев после обязательного насыщения организма витамином Ε (внутрь 25 МЕ/кг/день с началом полного энтерального вскармливания).
Витамин Е действует как антиоксидант и защищает биологические мембраны от окислительного распада в них липидов, в том числе и в мембранах эритроцитов. Диеты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот или с добавлением железа увеличивают потребности в витамине Е. В специализированных смесях для недоношенных детей поддерживается соответствующее соотношение между витамином Ε и полиненасыщенными жирными кислотами. Железо — биологический прооксидант, и если давать его в избытке на фоне дефицита витамина Е, это будет способствовать гемолизу эритроцитов, т.е. нарастанию анемии.
У недоношенных детей более высокие потребности в фолиевой кислоте, так как у них вследствие ускоренного роста происходит усиленная утилизация фолатов. Рекомендуемая доза — от 50 до 70 мкг/день. Такая доза позволяет предотвратить гиперсегментацию нейтрофилов и снизить концентрацию фолиевой кислоты в сыворотке крови.
Автор: Шабалов Н.П.
Потребности в питательных ингредиентах. В целом потребности в питательных веществах у недоношенных детей выше, чем у доношенных, вследствие их более ускоренного роста.
Калории. Энергетические потребности детей с низкой массой тела при рождении складываются из следующих затрат на физиологические процессы:
• основной обмен 50 ккал/кг/день;
• тепловой баланс 10 (при термонейтральном окружении) ккал/кг/день;
• физическая активность 15 ккал/кг/день.
Всего на основные жизненные функции — 75 ккал/кг/день:
• специфическое динамическое действие пищи 8 ккал/кг/день;
• потери с фекалиями 12 ккал/кг/день;
• рост ребенка 25 ккал/кг/день.
Всего на дополнительные потребности — 45 ккал/кг/день.
Общие энергетические потребности — 120 ккал/кг/день.
Существуют определенные факторы, которые увеличивают или уменьшают потребности в калораже. Большие затраты — у детей со ЗВУР (130—140 ккал/кг/день) вследствие более высокого уровня метаболизма и ускоренного роста, что относится и к детям с ЭНМТ. Энергетические потребности увеличиваются также при стрессовых состояниях: усиление метаболизма (сепсис, лихорадка); проблемы мальабсорбции (синдром короткой кишки); респираторный дистресс и хроническая легочная болезнь (бронхолегочная дисплазия). Увеличиваются энерготраты и при нарушении необходимых условий режима выхаживания (нестабильность теплового окружения, большие потери жидкости и энерготраты при обогреве лучистым теплом).
Тип вскармливания также влияет на потребности в калориях. 90 ккал/кг при парентеральном питании по эффективности для организма равняются 120 ккал/кг, введенным энтерально. В некоторых обстоятельствах продолженное введение питания (микроструйное), в отличие от болюсного, может нарушить утилизацию энергии.
Необходимо отметить некоторые отличительные особенности энергетического баланса у детей с ЭНМТ (до 28 нед. гестации). Средняя энергетическая потребность с началом роста у них составляет 130 ккал/кг в день. Известно, что даже рутинные процедуры по уходу за детьми с массой тела до 1000 г, состояние которых стабильно, могут повышать потребление кислорода и энергии на 10%. У таких детей небольшие ритмические колебания температуры в инкубаторе (всегда присутствующие) индуцируют параллельно ритмические изменения температуры тела, т.е. энергетические траты на терморегуляцию у них более высокие, в то время как энергетические запасы обеднены, их накопление происходит на более поздних сроках беременности. Так, небелковые энергетические запасы у детей с массой тела до 1000 г обеспечивают менее 200 ккал в сутки (у ребенка с массой тела 3500 г они равны 500 ккал). Большинство жиров у них — структурные и не могут быть использованы для энергетических трат. Для успешной утилизации 3 г пищевого белка необходимо не менее 100 ккал.
У детей с ЭНМТ более узкий диапазон «терпимости» недостатка энергии. Бедные энергетические запасы и недостаточное поступление калорий приводят к снижению продукции сурфактанта и его выделения. Кроме того, уменьшаются защитные механизмы, предохраняющие от токсического действия кислорода, инфекции и баротравмы, так же как и восстановительные способности поврежденных клеточных и внеклеточных компонентов. Рост легких (выражающийся в репликации клеток), размеры клеток и структурная дифференцировка также подавлены. Без достаточного поступления энергии истощаются резервы дыхательной мускулатуры, особенно диафрагмы, это приводит к длительным затруднениям при «уходе от ИВЛ» или проявляется приступами апноэ (мышечное утомление). Наконец, неправильное вскармливание влияет как непосредственно на управление вентиляцией в ЦНС, так и косвенно, изменяя метаболизм, приводя к нарушениям КОС. Оба эти фактора имеют значение в патогенезе развития бронхолегочной дисплазии у детей с низкой массой.
Белки. Потребности недоношенных детей в белках и других ингредиентах были определены при помощи факторного анализа в соответствии с уровнем накопления их внутриутробно. Установлено, что потребность в белке, соответственно уровню отложения его плодом, составляет 3,5—4,0 г/кг/день. Для поддержания оптимального роста ребенок должен получать с белками 9—12,4% от общей калорийности.
Количество белка и энергетические потребности взаимосвязаны. Если энергетические потребности не восполнены, то синтез белков будет угнетен, а окисление аминокислот повышено.
Проведены исследования о влиянии нуклеотидов на иммунную систему младенцев. Считается, что они стимулируют иммунную систему, способствуют росту и созреванию ЖКТ и изменяют кишечную флору у детей, находящихся на искусственном вскармливании, на схожую с таковой у детей, находящихся на грудном вскармливании. Смесь для недоношенных детей, обогащенная нуклеотидами, в настоящее время продолжает разрабатываться.
Углеводы. У недоношенных детей имеется транзиторное затруднение усвоения лактозы, так как активность кишечной лактазы снижена до 38 нед. гестации. К тому же частые нарушения функции кишечника (лечение антибиотиками, диарея, недостаточное питание) снижают активность лактазы, так же как и других дисахаридаз. Однако это состояние кратковременно и практически не вызывает заметных осложнений.
Ферменты для полимеров глюкозы достаточно активны у детей с ОНМТ, и такие полимеры хорошо усваиваются и утилизируются. Углеводы пищи должны покрывать приблизительно 35—55% от общего суточного калоража.
Жиры. У детей с ОНМТ снижено усвоение и всасывание жиров вследствие недостаточного количества желчных солей и низкой активности липазы. В то же время такие дети нуждаются в адекватном количестве питательных жиров для роста, для всасывания жирорастворимых витаминов и кальция. Важно, чтобы в специализированные смеси для недоношенных детей наряду с ненасыщенными длинноцепочечными триглицеридами были введены среднецепочечные триглицериды, так как всасывание последних не зависит от количества выделяемой желчи. Желательно, чтобы в целом жиры составляли 40—55% от общего суточного калоража.
Доказана необходимость дополнительного введения в смеси для недоношенных детей докозагексаеновой кислоты (омега-3 жирной кислоты, присутствующей в женском молоке) и метаболита линоленовой кислоты.
Витамины и минералы. Дети с ОНМТ имеют повышенные потребности в некоторых витаминах и минералах. После рождения водорастворимые витамины не накапливаются в ощутимых количествах (за исключением витамина В12), и поэтому необходимо вводить их, чтобы избежать дефицита.
Быстрый рост недоношенных детей требует, в первую очередь, повышенного количества кальция, фосфора, а также витамина D для оптимальной минерализации костей. Эти повышенные потребности в сочетании с неадекватным введением данных минералов с питанием часто приводят к остеопении недоношенных — заболеванию, характеризующемуся недостаточностью органической матрицы и минерализации костей, которые можно подтвердить как рентгенологически, так и, в меньшей степени, биохимически. При прогрессировании заболевания возникают переломы. Частота остеопении имеет отрицательную корреляцию с массой при рождении: у детей с массой тела менее 1500 г - в 30% случаев, с массой менее 1000 г значительная деминерализация костей диагностирована у 50% (фотон-абсорбциометрией). Еще более высокая частота данной патологии (около 73%) выявлена у детей с массой тела менее 800 граммов.
Наибольшее количество случаев остеопении описано у недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией (БЛД), у детей с ЭНМТ, находящихся на грудном вскармливании без добавок минералов, и у тех недоношенных, которые вскармливались смесью для доношенных детей (стандартной смесью). У детей с БЛД дефицит кальция и фосфора развивается вторично, вследствие повышенного выведения минералов с мочой в результате диуретической терапии фуросемидом.
Недоношенные дети способны абсорбировать витамин D и преобразовывать его в активную форму (1,25 гидроксихолекальциферол). Начинать дополнительное введение витамина D следует после стабилизации состояния недоношенного ребенка, с началом его активного роста. Ежедневное введение 400 ME витамина D достаточно для большинства недоношенных детей, хотя рекомендуемый диапазон — от 400 до 800 ME в день. Дополнительно надо давать кальций — 50 мг/кг/день, фосфор — 30 мг/кг/день (если ребенок получает только грудное молоко).
Запасы железа у детей с ОНМТ снижены, и уже к 2—3-месячному возрасту у них может развиться железодефицитная анемия. Усвоение железа из грудного молока происходит лучше, чем из искусственных смесей. При введении железа рекомендуемая доза составляет 2 мг/кг/день (суточная потребность), но для недоношенных с ОНМТ ее следует увеличить.
При определении потребности в железе у недоношенных детей необходимо также учитывать количество проведенных у данного ребенка заборов крови на анализы. Теряется приблизительно 1 мг железа при заборе 1—2 мл крови.
Усвоение железа оптимально при введении его перед или во время кормления. Дополнительное введение железа как для детей, вскармливаемых грудным молоком, так и для получающих смеси, должно начинаться в возрасте 2 месяцев после обязательного насыщения организма витамином Ε (внутрь 25 МЕ/кг/день с началом полного энтерального вскармливания).
Витамин Е действует как антиоксидант и защищает биологические мембраны от окислительного распада в них липидов, в том числе и в мембранах эритроцитов. Диеты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот или с добавлением железа увеличивают потребности в витамине Е. В специализированных смесях для недоношенных детей поддерживается соответствующее соотношение между витамином Ε и полиненасыщенными жирными кислотами. Железо — биологический прооксидант, и если давать его в избытке на фоне дефицита витамина Е, это будет способствовать гемолизу эритроцитов, т.е. нарастанию анемии.
У недоношенных детей более высокие потребности в фолиевой кислоте, так как у них вследствие ускоренного роста происходит усиленная утилизация фолатов. Рекомендуемая доза — от 50 до 70 мкг/день. Такая доза позволяет предотвратить гиперсегментацию нейтрофилов и снизить концентрацию фолиевой кислоты в сыворотке крови.
Автор: Шабалов Н.П.
0
0Комментарии:
Смотрите также:
Вскармливание и температура
Поскольку существует взаимосвязь между уровнем метаболизма и температурой тела, процессы терморегуляции тесно связаны с введением жидкости и питательных веществ, необходимых для роста ребенка.
Потребность новорожденных в энергии
В материалах учебного семинара Европейского бюро ВОЗ «Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста» (2000) сказано: «Потребность в энергии — это количество пищевой энергии, необходимое
Основной обмен у детей
Основной обмен у детей разных возрастов Основной обмен у детей (ккал на кг в сутки). Мальчики: новорожденные - 50, 1 месяца - 52,5, 2 месяца - 54, 3 - 55, 4 - 56, 5- 6 месяцев - 56, 12- 15 месяцев -
О расчетном уменьшении жира
Американские ученые - диетологи пишут, что «при ежедневном дефиците около 2000 калорий, чтобы потерять фунт веса, требуется 1,6 дня. При ежедневном уменьшении веса на 0,5 фунта вся дополнительная
Умеренность в питании - залог здоровья.
Пища — источник энергии человека. В питательных веществах накапливается потенциальная энергия, которая освобождается в организме в процессе окисления этих веществ и превращается в активную энергию,
Рациональное питание (2).
Тем, кто занимается умственным трудом, Институт питания Академии медицинских наук рекомендует следующую принципиальную схему: 1. Общая калорийность пищи (2400—2500 ккал) складывается из углеводов