Энтеральное питание недоношенных. Когда начинать?

Определенные    трудности,  возникающие    при   кормлении    недоношенных детей, вызваны  их физиологической    незрелостью:
1. Способность  к сосанию  и глотанию, координация   этих рефлексов  не развиты до 32—34-й  недели, кроме  того, зрелость  сосательно-глотательного     рефлекса также зависит  и от постнатального   возраста  (в целом — от постконцептуального).
2. Малый  объем  желудка  и удлинение  времени  эвакуации   его содержимого при несформированном    нижнем  пищеводном   сфинктере  приводят  к склонности к срыгиваниям   и рвоте.
3.  Способность   кислотообразования     и продукции   пепсиногена   в желудке низкая.
4. Снижена  перистальтика   кишечника, что приводит  к вздутию живота, перерастяжению   кишечника.
5. Снижена  активность  лактазы  (показатель  транзиторный, так как с началом энтерального   кормления   активность  фермента  быстро  нарастает).
6. Всасывание  жиров  низкое  из-за  пониженной   продукции   солей  желчных кислот   и  панкреатической    липазы, сниженной   способности к  образованию мицелл.
7. Расщепление   белков  неполное.
8. Секреция   иммуноглобулинов    в кишечнике    и  иммунологический    ответ снижены.
9. Уровень клеточной  пролиферации   и миграции  в стенке кишечника  низкий.
10. Снижена  функциональная    активность   следующих  органов:
• печени   —  незрелость   ферментативной     активности    для  гликогенолиза и глюконеогенеза;
• почек — снижена  способность   сохранять  такие  важные  электролиты, как натрий  и хлориды;  поэтому  в первые  недели  жизни  необходимо  дополнительно  вводить  в правильно   рассчитанных   количествах  жидкость  и электролиты;
• легких  — это  приводит   к  необходимости   длительной   вентиляционной поддержки  и кислородотерапии, при которых  для продолжения   развития и созревания   легочной  ткани  и ее функции   требуются  большие  затраты энергии  и белков.
При  решении   практических    задач  по  энтеральному    кормлению    недоношенных  детей  нам  необходимо   ответить  на  четыре  основных   вопроса:   когда, в каком  объеме, чем и каким  методом  кормить.
Первый вопрос: когда начинать энтеральное питание?
Стремление   к раннему  энтеральному   питанию   недоношенного    ребенка  — не новость, не является  вновь  приобретаемым   умением, ибо внутриутробно   он ежедневно   заглатывал   амниотическую   жидкость.  Длительное   полное  парентеральное  питание  после рождения  (при  интенсивной   терапии)  приводит  к атрофии  слизистой   и задержке  развития  ЖКТ.  Эти  явления  обратимы  при  возобновлении   энтерального   питания.   Введение  грудного  молока  в желудочно-кишечный  тракт стимулирует  его совершенно   уникальным   образом.  Однако  важно, чтобы  переход  от парентерального   питания   к энтеральному   осуществлялся постепенно.
Для  подготовки   ЖКТ  к энтеральному   кормлению   используется   методика трофического   (минимального, начального, гипокалорийного)    питания.   В мировой   литературе   приводится    очень   большой   диапазон   начального    объема: приблизительно    от 0,1 до 20 мл/кг/день, чаще  10—14 мл/кг/день.    Предпочтительнее  цельное  грудное молоко, но может быть использована   и специализированная  смесь для недоношенных   детей  в половинном   разведении  дистиллированной  водой.  Вскармливание   в этом объеме  продолжается   от 7 до 14 дней, затем медленно  увеличивают  концентрацию    и объем  смеси.  В настоящее   время убедительно  доказаны  преимущества   подобной   тактики:
• улучшается  морфологическое    и функциональное    созревание  ЖКТ;
• увеличивается   выработка  гастрина  и других гормонов  ЖКТ;
• снижается  гипербилирубинемия    (непрямой   билирубин);
• снижается  частота  метаболической   болезни  костей  (остеопении   недоношенных);
• уменьшается частота  холестатических   желтух.
Необходимо отметить, что в отечественной практике накоплен более длительный опыт успешного раннего минимального энтерального   вскармливания недоношенных   детей (Хазанов  А.И., 1987; и др.). В настоящее  время  этот метод продолжает  использоваться   на начальных  стадиях  энтерального   питания. Особенностью  описываемой   отечественной  методики является постепенное осторожное, но постоянное   ежедневное наращивание  объема энтерального кормления под контролем  функции  ЖКТ  (в отличие  от вышеописанной    тактики, когда одинаковый   объем — 10—14 мл/кг вводится  в течение  2 недель).
Принять   решение, когда  начать  энтеральное   кормление   у детей  с ОНМТ, часто  затруднительно. При этом  учитываются: срок гестации, данные  о перинатальной патологии, текущее клиническое состояние,  функционирование ЖКТ  и индивидуальные   факторы.   Выбор  оптимального   времени  должен  быть строго индивидуальным для каждого ребенка с ОНМТ и меняться  в соответствии с различным   течением  болезни  у разных  детей.  Наш  опыт  позволяет  успешно начинать   раннее   энтеральное кормление у наиболее   стабильных   детей  даже с ОНМТ  в конце  первого  дня жизни, у детей с ЭНМТ  — чаще со второго  дня, строго  придерживаясь   отработанной   «схемы  введения  недоношенного   ребенка в энтеральное   питание».
Автор: Шабалов Н.П.