Парентеральное питание недоношенных. Калораж, нутриенты

Общий калораж. Для детей с ОНМТ  необходимо  достичь 65 ккал/кг/день к 5-му дню жизни с постепенным  увеличением  в дальнейшем (к 7—10-му дню) до  100-120 ккал/кг/день   или 90-105 безбелковых ккал/кг/день.
Глюкоза. Поскольку дети с ОНМТ часто нетолерантны  к вводимой глюкозе, начинать  инфузию  лучше с 5—7,5% глюкозы.  Последующее  увеличение концентрации  таким детям целесообразно  проводить на 2,5% в день или через день. Часть детей может переносить только самое малое увеличение — на
1%  в  день.   Как  правило,  для  большинства  детей  достаточно  не  более
20—22 г/кг/день   глюкозы.  При  необходимости  увеличить  калораж для адекватного роста возможно  назначение  25 г/кг/день.  Однако избыточное  введение  глюкозы  может  привести   к повышенному   образованию   СО2, что  повлечет за собой обострение дыхательной недостаточности  у детей с легочной патологией.
Существуют рекомендации  для детей с почечной  недостаточностью  — при крайнем  ограничении  объема жидкости  увеличить процент  глюкозы до 30%. Вместе с тем введение раствора более чем 20% глюкозы в центральные  линии увеличивает риск развития тромбозов вен. Максимально допустимая концентрация  глюкозы  в периферические   вены — 12,5%.
День за днем  концентрация    глюкозы, аминокислот   и липидов должна   нарастать  для   обеспечения   сбалансированного    парентерального   питания. Аминокислоты.  Традиционно    недоношенным    детям  начинали   вводить  аминокислоты   с 3-го  дня  жизни  в дозе  0,5  г/кг/день, чтобы  не увеличивать  риск ацидоза, уремии  и гипераммониемии.    Однако  недавние  исследования   показали  целесообразность    использования    для  недоношенных    детей  аминокислот в первые  24—48 часов жизни  со стартовой  дозы  1,5 г/кг/день.   Это улучшает отложение  азота (изменение   отрицательного   азотистого  баланса)  и повышает  толерантность к глюкозе.
В последующие дни при постепенном  нарастании  (на 0,5 г/кг/день)  количество белка не должно  превышать  3,5 г/кг/день.  Детям с массой  тела менее
1000 г можно увеличить его количество до 4 г/кг/день.  В случаях необходимости ограничения  объема жидкости можно использовать 4—4,5% раствор аминокислот. В периферические  вены возможно введение не более 2% раствора аминокислот. При острой почечной недостаточности количество вводимых аминокислот сокращают, а детям с тяжелой  хронической  почечной  недостаточностью необходимо ограничить  их введение до 1,5—2 г/кг/день.
У детей, получающих белок из расчета не более 3—4 г/кг/день, гипераммониемия обычно не развивается.  И только в случае необъяснимой  упорной сонливости целесообразно  проверить уровень аммония.
Белковая   недостаточность   у недоношенных   детей  распознается   по  «симптому флага» — в результате изменения  цвета волос создается впечатление их полосатой окраски, поэтому — «симптом флага». С улучшением белкового статуса волосы снова приобретают нормальную окраску.
Растворы аминокислот  для недоношенных  детей должны содержать таурин (к примеру, «Аминовеноз» содержит 0,24 г/л таурина).  Применение  парентеральных  растворов  без таурина  у детей с незрелой  почечной  системой  приведет к снижению  его уровня  в организме, что повлечет  за собой  повреждение  развивающегося   мозга  и сетчатки  глаза.
Мониторирование     толерантности    к белку  у недоношенного    оптимальнее проводить по уровню в сыворотке транспортных  протеинов: ретинол-связанного  протеина,  преальбумина  (транстиретина),  трансферрина  и  альбумина . Это индикаторы нутриентного статуса недоношенного ребенка.  Ретинол-связанный  протеин  и  преальбумин  имеют  более  короткий  период  полураспада (12 ч и 2 дня соответственно), поэтому их содержание лучше коррелирует с балансом азота и они более  чувствительные  показатели потребностей в  протеинах и калориях у новорожденных. Для сравнения:  у альбумина период полураспада - 20-21  день. Снижение уровня этих  протеинов, а также  отсутствие  прибавки веса (при достаточном калораже)  и  пастозность указывают на неадекватное  поступление белка.
Жиры.  Для  парентерального  питания  недоношенных  детей   используется только  20 %  раствор липидов.  Больным недоношенным детям  интралипиды, если нет противопоказаний, начинают назначать с 3-го дня  и  вводят по 5—7-й дни жизни в дозе 0,5 r/кг/день. Затем, если ребенок толерантен к липидам, эту дозу    увеличиваю т    на   0,5 г/кг/день до максимальной   —    3  г/кг/день (15  мл/кг/день  20 %  раствора липидов).  Для недоношенных детей,  у  которых нет респираторного дистресс-синдрома (не проводится ИВЛ), начальная доза может быть 1г/кг/день и увеличивать ее можно раньше.
Внутривенное введение липидов недоношенным детям ограничивают до
2 г/кг/день и менее при следующих  состояниях:
• уровень  непрямого   билирубина   выше  200 мкмоль/л   (при  уровне  билирубина  выше  300 мкмоль/л   введение  липидов  прекращают);
• наличие  легочной  патологии;
• тяжелая  легочная  гипертензия   (задерживают  начало  введения  липидов  до
7-го дня жизни);
• генерализованная    инфекция;
• уровень  триглицеридов   более  150 мг/дл.
У недоношенных   детей  часто  возникают затруднения с выведением   жировых эмульсий, развивается   гипертриглицеридемия. Для  нормального   метаболизма  циркулирующих    триглицеридов необходимо определенное    количество жировой   ткани. Поэтому   наибольшие    сложности    с  выведением    жировых эмульсий  возникают  у детей с ЗНМТ, со ЗВУР и с постнатальной   гипотрофией. При  постоянной   инфузии  в течение  24 часов выведение  происходит  лучше, чем  при  периодических   введениях.   Как  правило, доза  0,12 г/кг/ч (3 г/кг/сут.) при  круглосуточном   введении переносится   хорошо.
Карнитин.  Показанием   для введения  карнитина   является  наличие  клинических  симптомов и биохимических   данных  о значительном его дефиците.  Дефицит  карнитина   может быть результатом  врожденного   нарушения   метаболизма или развиться  при длительном  полном  парентеральном    питании.   Биохимическими   проявлениями    являются   снижение   уровня  карнитина   и нарушение метаболизма   жиров. В клинической   картине  отмечается:   мышечная   слабость, кардиомиопатия, гипогликемия, дисфункция   печени  и энцефалопатия.
Карнитин   вводят  внутривенно   (10 мг/кг/день   в растворе  глюкозы  или аминокислот)   или  перорально.   До начала  терапии   необходимо   измерить  уровень общего  и свободного  карнитина   и далее проверять  его через каждые  2 недели.
Ранитидин.  Показанием   для введения  ранитидина   (2—4 мг/кг/день)   является гастрит, высокий  риск развития  гастрита  (например, при высоких  дозах стероидов  и длительном   только  парентеральном    питании);   его также  вводят  детям, которым  требуется  назначение   Н2-антагонистов, для уменьшения   секреции соляной  кислоты.
Автор: Шабалов Н.П.