Парентеральное питание недоношенных. Калораж, нутриенты
Глюкоза. Поскольку дети с ОНМТ часто нетолерантны к вводимой глюкозе, начинать инфузию лучше с 5—7,5% глюкозы. Последующее увеличение концентрации таким детям целесообразно проводить на 2,5% в день или через день. Часть детей может переносить только самое малое увеличение — на
1% в день. Как правило, для большинства детей достаточно не более
20—22 г/кг/день глюкозы. При необходимости увеличить калораж для адекватного роста возможно назначение 25 г/кг/день. Однако избыточное введение глюкозы может привести к повышенному образованию СО2, что повлечет за собой обострение дыхательной недостаточности у детей с легочной патологией.
Существуют рекомендации для детей с почечной недостаточностью — при крайнем ограничении объема жидкости увеличить процент глюкозы до 30%. Вместе с тем введение раствора более чем 20% глюкозы в центральные линии увеличивает риск развития тромбозов вен. Максимально допустимая концентрация глюкозы в периферические вены — 12,5%.
День за днем концентрация глюкозы, аминокислот и липидов должна нарастать для обеспечения сбалансированного парентерального питания. Аминокислоты. Традиционно недоношенным детям начинали вводить аминокислоты с 3-го дня жизни в дозе 0,5 г/кг/день, чтобы не увеличивать риск ацидоза, уремии и гипераммониемии. Однако недавние исследования показали целесообразность использования для недоношенных детей аминокислот в первые 24—48 часов жизни со стартовой дозы 1,5 г/кг/день. Это улучшает отложение азота (изменение отрицательного азотистого баланса) и повышает толерантность к глюкозе.
В последующие дни при постепенном нарастании (на 0,5 г/кг/день) количество белка не должно превышать 3,5 г/кг/день. Детям с массой тела менее
1000 г можно увеличить его количество до 4 г/кг/день. В случаях необходимости ограничения объема жидкости можно использовать 4—4,5% раствор аминокислот. В периферические вены возможно введение не более 2% раствора аминокислот. При острой почечной недостаточности количество вводимых аминокислот сокращают, а детям с тяжелой хронической почечной недостаточностью необходимо ограничить их введение до 1,5—2 г/кг/день.
У детей, получающих белок из расчета не более 3—4 г/кг/день, гипераммониемия обычно не развивается. И только в случае необъяснимой упорной сонливости целесообразно проверить уровень аммония.
Белковая недостаточность у недоношенных детей распознается по «симптому флага» — в результате изменения цвета волос создается впечатление их полосатой окраски, поэтому — «симптом флага». С улучшением белкового статуса волосы снова приобретают нормальную окраску.
Растворы аминокислот для недоношенных детей должны содержать таурин (к примеру, «Аминовеноз» содержит 0,24 г/л таурина). Применение парентеральных растворов без таурина у детей с незрелой почечной системой приведет к снижению его уровня в организме, что повлечет за собой повреждение развивающегося мозга и сетчатки глаза.
Мониторирование толерантности к белку у недоношенного оптимальнее проводить по уровню в сыворотке транспортных протеинов: ретинол-связанного протеина, преальбумина (транстиретина), трансферрина и альбумина . Это индикаторы нутриентного статуса недоношенного ребенка. Ретинол-связанный протеин и преальбумин имеют более короткий период полураспада (12 ч и 2 дня соответственно), поэтому их содержание лучше коррелирует с балансом азота и они более чувствительные показатели потребностей в протеинах и калориях у новорожденных. Для сравнения: у альбумина период полураспада - 20-21 день. Снижение уровня этих протеинов, а также отсутствие прибавки веса (при достаточном калораже) и пастозность указывают на неадекватное поступление белка.
Жиры. Для парентерального питания недоношенных детей используется только 20 % раствор липидов. Больным недоношенным детям интралипиды, если нет противопоказаний, начинают назначать с 3-го дня и вводят по 5—7-й дни жизни в дозе 0,5 r/кг/день. Затем, если ребенок толерантен к липидам, эту дозу увеличиваю т на 0,5 г/кг/день до максимальной — 3 г/кг/день (15 мл/кг/день 20 % раствора липидов). Для недоношенных детей, у которых нет респираторного дистресс-синдрома (не проводится ИВЛ), начальная доза может быть 1г/кг/день и увеличивать ее можно раньше.
Внутривенное введение липидов недоношенным детям ограничивают до
2 г/кг/день и менее при следующих состояниях:
• уровень непрямого билирубина выше 200 мкмоль/л (при уровне билирубина выше 300 мкмоль/л введение липидов прекращают);
• наличие легочной патологии;
• тяжелая легочная гипертензия (задерживают начало введения липидов до
7-го дня жизни);
• генерализованная инфекция;
• уровень триглицеридов более 150 мг/дл.
У недоношенных детей часто возникают затруднения с выведением жировых эмульсий, развивается гипертриглицеридемия. Для нормального метаболизма циркулирующих триглицеридов необходимо определенное количество жировой ткани. Поэтому наибольшие сложности с выведением жировых эмульсий возникают у детей с ЗНМТ, со ЗВУР и с постнатальной гипотрофией. При постоянной инфузии в течение 24 часов выведение происходит лучше, чем при периодических введениях. Как правило, доза 0,12 г/кг/ч (3 г/кг/сут.) при круглосуточном введении переносится хорошо.
Карнитин. Показанием для введения карнитина является наличие клинических симптомов и биохимических данных о значительном его дефиците. Дефицит карнитина может быть результатом врожденного нарушения метаболизма или развиться при длительном полном парентеральном питании. Биохимическими проявлениями являются снижение уровня карнитина и нарушение метаболизма жиров. В клинической картине отмечается: мышечная слабость, кардиомиопатия, гипогликемия, дисфункция печени и энцефалопатия.
Карнитин вводят внутривенно (10 мг/кг/день в растворе глюкозы или аминокислот) или перорально. До начала терапии необходимо измерить уровень общего и свободного карнитина и далее проверять его через каждые 2 недели.
Ранитидин. Показанием для введения ранитидина (2—4 мг/кг/день) является гастрит, высокий риск развития гастрита (например, при высоких дозах стероидов и длительном только парентеральном питании); его также вводят детям, которым требуется назначение Н2-антагонистов, для уменьшения секреции соляной кислоты.
Автор: Шабалов Н.П.


Второй вопрос: какое количество молока должен получать недоношенный ребенок в различные периоды его постнатальной жизни? Расчет должен быть основан на потребностях ребенка в калориях и нутриентах и
Сущность адекватного питания при физиологической незрелости. Необходимо подчеркнуть исключительную важность адекватного вскармливания недоношенных детей.
Поскольку существует взаимосвязь между уровнем метаболизма и температурой тела, процессы терморегуляции тесно связаны с введением жидкости и питательных веществ, необходимых для роста ребенка.
Показания. Парентеральное питание применяют при невозможности энтерального питания у новорожденных с хирургической патологией желудочно-кишечного тракта
В материалах учебного семинара Европейского бюро ВОЗ «Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста» (2000) сказано: «Потребность в энергии — это количество пищевой энергии, необходимое
Давайте проанализируем, насколько рекомендации фирмы Гербалайф верна для худеющих. Речь идет о снижении суточного рациона до отметки в 700 ккал. Понятно, что каждый любитель вкусно и много кушать