Парентеральное питание недоношенных. Электролиты и витамины
Натрий — основной катион внеклеточной жидкости, от которого зависит осмолярность плазмы. Количество натрия в организме жизненно важно для регуляции ОЦК. При нарушении реабсорбции в почках внутрисосудистый объем может быстро снизиться до опасного уровня. В целом содержание натрия в организме уменьшается с 94 ммоль/кг в 20 недель гестации до
74 ммоль/кг у доношенных.
Экскреция натрия с мочой у недоношенных высокая (5% фильтруемого натрия) по сравнению с доношенными (0,3%).
В исследовании Al-Dahhan et al. (1983) у всех детей гестационного возраста менее 30 недель в наблюдаемые за ними дни (с 3-го по 68-й) был отрицательный баланс натрия, в то время как у доношенных детей этого не отмечалось. К тому же абсорбция натрия из ЖКТ у недоношенных детей менее эффективна. Все это способствует гипонатриемии, которая часто наблюдается у детей, родившихся до 30-й недели внутриутробного развития. Гипонатриемия более выражена у недоношенных детей, вскармливаемых сцеженным донорским молоком женщин, родивших в срок, так как в таком грудном молоке количество натрия невелико (1,3 ммоль/100 мл/день) по сравнению с молоком женщины, родившей преждевременно (1,7 ммоль на 100 мл/день).
Обычные рекомендации по введению натрия детям, находящимся на ин- тенсивном лечении — 2—4 ммоль/100 мл или 2—4 ммоль/кг/день. Чаще у детей с ОНМТ потребности выше — до 6 ммоль/кг/день. Вводимые лекарственные препараты могут влиять на уровень электролитов, и это необходимо учитывать. Так, например, препараты теофиллинового ряда могут увеличить потери натрия, так же как и диуретики.
При гипернатриемии введение натрия следует уменьшить, однако необходимо помнить, что самой частой причиной гипернатриемии у недоношенных является неадекватное введение жидкости.
Контроль уровня натрия в плазме/сыворотке крови (норма — 135—145 ммоль/л) проводится как минимум ежедневно и даже каждые 12 часов; уточняются потребности. Определение натрия в пробе мочи, собранной за короткое время, имеет ограниченную ценность у новорожденных. Необходимо определять натрий в моче (норма зависит от дня жизни: от 0,70 ммоль/кг/сут. в первые дни до 3,0—4,0 ммоль/кг/сут. — к 7-му дню жизни), собранной за 6-часовой период, что позволит достоверно установить потери натрия с мочой.
Разовый забор мочи одновременно с забором крови даст возможность высчитать скорость выведения натрия, что поможет отдифференцировать преренальную недостаточность от ренальной.
Определенные сложности возникают при интерпретации анализа на креатинин у новорожденных. Как билирубин, так и цефалоспорины влияют на методику его определения. В первые часы после рождения это в основном материнский уровень креатинина. Затем он снижается и к 5-му дню составляет 35 мкмоль/л. В нашем наблюдении у недоношенного ребенка (гестационный возраст — 30 нед., масса тела — 1380 г), извлеченного путем кесарева сечения, от матери с тяжелой почечной недостаточностью повышенный уровень креатинина (830—520 мкмоль/л) сохранялся до 8-го дня. При уровне выше 100 ммоль/л необходимо наблюдение в динамике, ибо на ухудшение функции почек достоверно укажет увеличение креатинина более чем на 20 мкмоль/л за 24 часа.
Калий — внутриклеточный катион, важен для поддержания внутриклеточного объема жидкости. В больших количествах содержится в мышечной ткани. Потери калия увеличиваются при назначении диуретиков и стероидов, резко уменьшаются - при почечной недостаточности.
Добавлять калий при внутривенной инфузии можно только при стабильном диурезе. Обычные рекомендации 1,5—4 ммоль/100 мл или 2—4 ммоль/кг/день. Однако, также как и в отношении натрия, способность сохранять калий у недоношенных с ОНМТ может быть снижена, поэтому потребность в нем иногда возрастает до 8—10 ммоль/кг/день.
В негемолизированной сыворотке/плазме крови уровень калия должен быть 3,5—5,5 ммоль/л, но это не отражает его запасы в организме. Новорожденные могут переносить повышение калия до 7,5—8 ммоль/л без развития аритмии сердца.
У ребенка, получающего диуретики, необходимо определять также уровень хлоридов в сыворотке крови (норма 90— 110 ммоль/л). Perlman и соавт. (1986) обнаружили положительную корреляцию между низким уровнем хлоридов и плохим прогнозом у детей с бронхолегочной дисплазией.
С другой стороны, когда введение натрия и калия осуществляется исключительно в виде солей хлоридов, у детей с ОНМТ может развиться гиперхлоремический метаболический ацидоз как результат избыточного введения хлоридов. При введении гепаринизированного физиологического раствора количество натрия и хлоридов у очень маловесных детей может оказаться значительным. Уменьшить количество хлоридов можно используя другие соли кальция, натрия и калия (лактаты, ацетаты или фосфаты), что поможет снизить частоту этого ацидоза.
Недоношенные дети имеют более высокие потребности в кальции и фосфоре, чем дети с большим гестационным возрастом.
Приблизительно 80% всего количества кальция, фосфора и магния откладывается у плода с 25-й по 40-ю неделю гестации. 99% кальция организма находится в костной ткани, во внеклеточной жидкости. 40% кальция сыворотки крови связано с альбумином. Это означает, что оценка лабораторного анализа на кальций будет корректна лишь в связи с уровнем альбумина в крови.
Кальций, не связанный с альбумином, находится в ионизированной форме (в настоящее время есть много приборов для определения уровня ионизированного кальция).
Эта форма кальция влияет на нервно-мышечное проведение импульса. Уровень ионизированного кальция падает при увеличении рН. При гипервентиляции, когда возникает гипокапния и алкалоз, имеется реальная опасность возникновения тетанических судорог у ребенка с гипокальциемией.
Низкий уровень содержания общего кальция не всегда коррелирует с низ- ким уровнем ионизированного кальция. Нарастание в клинической картине недоношенного ребенка выраженного тремора, подергиваний, возбуждения требует определения уровня ионизированного кальция.
Дополнительным диагностическим критерием является удлинение интервала Q-T на ЭКГ (при гипокальциемии он более 0,3 с), однако, если это единственное показание, оно не может служить поводом для увеличения дозы кальция у новорожденных.
Щелочная фосфатаза отражает обменные процессы в костной ткани и при уровне выше 800 указывает на неадекватную минерализацию костей.
Некоторые рекомендации по назначению кальция недоношенным детям таковы: ввести рекомендуемое количество кальция и фосфора в периферические вены, не получив преципитацию в растворе, очень трудно. Обычная стартовая доза глюконата кальция — 400 мг/кг/день (4 мл 10% раствора глюконата кальция на 1 кг/сут.) или 400 мг на 100 мл вводимого инфузионного раствора. Уровень общего кальция (в сыворотке крови) должен быть между 2,2 и 2,6 ммоль/л, а ионизированного — 1,18—1,3 ммоль/л. На уровень кальция влияет количество фосфора, и при гипо- или гиперкальциемии необходимо проверить уровень фосфора в крови.
Начальная доза для фосфора — 31 мг/кг/день или 31 мг на 100 мл вводимого раствора. Содержание фосфора в крови необходимо поддерживать на уровне около 1,5 ммоль/л.
Если у ребенка с ОНМТ уже развилась остеопения недоношенных или риск ее развития высок (дети с ЭНМТ), доза кальция и фосфора может быть увеличена (например, 600 мг глюконата кальция и 45 мг фосфора на 100 мл раствора).
Максимальная доза глюконата кальция при введении в периферические вены — 400 мг/100 мл, в центральные линии — 1000 мг на 100 мл раствора.
100 мг глюконата кальция равно 9 мг элементарного кальция.
Соотношение элементарного кальция и элементарного фосфора в парентеральном питании, как правило, должно быть между 1:1 и 2:1.
Обычная стартовая доза магнезии при парентеральном питании —
0,3—0,4 мэкв на 100 мл или 0,3—0,4 мэкв/кг/день. Дозу следует уменьшить при гипермагнезиемии, которая обычно развивается при введении матери сернокислой магнезии с целью достижения токолитического эффекта. Уменьшают дозу магния, также как и фосфора, при почечной недостаточности.
Существуют растворы микроэлементов для парентерального питания. В 1 мл раствора содержится: цинка — 100 мкг, меди — 20 мкг, марганца — 5 мкг, хрома 0,17 мкг; доза — 1 мл/кг (максимальная доза — 20 мл/кг). Дефицит микроэлементов возникает при длительном полном парентеральном питании (более 2 месяцев). Оптимально - определение уровней микроэлементов перед их назначением (это необходимо и перед назначением селена в ситуациях, когда показаны антиоксиданты). Обычно же недоношенным детям рекомендуют добавлять медь и цинк из расчета 0,3 мг/кг в виде сульфатов, начиная с 2-недельного возраста или когда полностью удовлетворена потребность в калориях. У доношенных детей потребность в цинке и меди составляет 0,1 мг/кг. При выраженном холестазе назначают только цинк.
1мл препарата Polyvisol обеспечивает потребности как доношенных, так и недоношенных детей в витаминах при парентеральном питании. Доза витамина А высока, так как 60—80% его при внутривенном введении теряется вследствие адгезии на пластиковых катетерах и за счет фотооксидации. Не следует вводить недоношенным детям избыток водорастворимых витаминов, так как недоношенные, в отличие от доношенных, не могут его вывести. Например, у недоношенных детей низкий клиренс рибофлавина, и избыточные дозы приведут к высоким уровням его в крови.
Автор: Шабалов Н.П.
74 ммоль/кг у доношенных.
Экскреция натрия с мочой у недоношенных высокая (5% фильтруемого натрия) по сравнению с доношенными (0,3%).
В исследовании Al-Dahhan et al. (1983) у всех детей гестационного возраста менее 30 недель в наблюдаемые за ними дни (с 3-го по 68-й) был отрицательный баланс натрия, в то время как у доношенных детей этого не отмечалось. К тому же абсорбция натрия из ЖКТ у недоношенных детей менее эффективна. Все это способствует гипонатриемии, которая часто наблюдается у детей, родившихся до 30-й недели внутриутробного развития. Гипонатриемия более выражена у недоношенных детей, вскармливаемых сцеженным донорским молоком женщин, родивших в срок, так как в таком грудном молоке количество натрия невелико (1,3 ммоль/100 мл/день) по сравнению с молоком женщины, родившей преждевременно (1,7 ммоль на 100 мл/день).
Обычные рекомендации по введению натрия детям, находящимся на ин- тенсивном лечении — 2—4 ммоль/100 мл или 2—4 ммоль/кг/день. Чаще у детей с ОНМТ потребности выше — до 6 ммоль/кг/день. Вводимые лекарственные препараты могут влиять на уровень электролитов, и это необходимо учитывать. Так, например, препараты теофиллинового ряда могут увеличить потери натрия, так же как и диуретики.
При гипернатриемии введение натрия следует уменьшить, однако необходимо помнить, что самой частой причиной гипернатриемии у недоношенных является неадекватное введение жидкости.
Контроль уровня натрия в плазме/сыворотке крови (норма — 135—145 ммоль/л) проводится как минимум ежедневно и даже каждые 12 часов; уточняются потребности. Определение натрия в пробе мочи, собранной за короткое время, имеет ограниченную ценность у новорожденных. Необходимо определять натрий в моче (норма зависит от дня жизни: от 0,70 ммоль/кг/сут. в первые дни до 3,0—4,0 ммоль/кг/сут. — к 7-му дню жизни), собранной за 6-часовой период, что позволит достоверно установить потери натрия с мочой.
Разовый забор мочи одновременно с забором крови даст возможность высчитать скорость выведения натрия, что поможет отдифференцировать преренальную недостаточность от ренальной.
Определенные сложности возникают при интерпретации анализа на креатинин у новорожденных. Как билирубин, так и цефалоспорины влияют на методику его определения. В первые часы после рождения это в основном материнский уровень креатинина. Затем он снижается и к 5-му дню составляет 35 мкмоль/л. В нашем наблюдении у недоношенного ребенка (гестационный возраст — 30 нед., масса тела — 1380 г), извлеченного путем кесарева сечения, от матери с тяжелой почечной недостаточностью повышенный уровень креатинина (830—520 мкмоль/л) сохранялся до 8-го дня. При уровне выше 100 ммоль/л необходимо наблюдение в динамике, ибо на ухудшение функции почек достоверно укажет увеличение креатинина более чем на 20 мкмоль/л за 24 часа.
Калий — внутриклеточный катион, важен для поддержания внутриклеточного объема жидкости. В больших количествах содержится в мышечной ткани. Потери калия увеличиваются при назначении диуретиков и стероидов, резко уменьшаются - при почечной недостаточности.
Добавлять калий при внутривенной инфузии можно только при стабильном диурезе. Обычные рекомендации 1,5—4 ммоль/100 мл или 2—4 ммоль/кг/день. Однако, также как и в отношении натрия, способность сохранять калий у недоношенных с ОНМТ может быть снижена, поэтому потребность в нем иногда возрастает до 8—10 ммоль/кг/день.
В негемолизированной сыворотке/плазме крови уровень калия должен быть 3,5—5,5 ммоль/л, но это не отражает его запасы в организме. Новорожденные могут переносить повышение калия до 7,5—8 ммоль/л без развития аритмии сердца.
У ребенка, получающего диуретики, необходимо определять также уровень хлоридов в сыворотке крови (норма 90— 110 ммоль/л). Perlman и соавт. (1986) обнаружили положительную корреляцию между низким уровнем хлоридов и плохим прогнозом у детей с бронхолегочной дисплазией.
С другой стороны, когда введение натрия и калия осуществляется исключительно в виде солей хлоридов, у детей с ОНМТ может развиться гиперхлоремический метаболический ацидоз как результат избыточного введения хлоридов. При введении гепаринизированного физиологического раствора количество натрия и хлоридов у очень маловесных детей может оказаться значительным. Уменьшить количество хлоридов можно используя другие соли кальция, натрия и калия (лактаты, ацетаты или фосфаты), что поможет снизить частоту этого ацидоза.
Недоношенные дети имеют более высокие потребности в кальции и фосфоре, чем дети с большим гестационным возрастом.
Приблизительно 80% всего количества кальция, фосфора и магния откладывается у плода с 25-й по 40-ю неделю гестации. 99% кальция организма находится в костной ткани, во внеклеточной жидкости. 40% кальция сыворотки крови связано с альбумином. Это означает, что оценка лабораторного анализа на кальций будет корректна лишь в связи с уровнем альбумина в крови.
Кальций, не связанный с альбумином, находится в ионизированной форме (в настоящее время есть много приборов для определения уровня ионизированного кальция).
Эта форма кальция влияет на нервно-мышечное проведение импульса. Уровень ионизированного кальция падает при увеличении рН. При гипервентиляции, когда возникает гипокапния и алкалоз, имеется реальная опасность возникновения тетанических судорог у ребенка с гипокальциемией.
Низкий уровень содержания общего кальция не всегда коррелирует с низ- ким уровнем ионизированного кальция. Нарастание в клинической картине недоношенного ребенка выраженного тремора, подергиваний, возбуждения требует определения уровня ионизированного кальция.
Дополнительным диагностическим критерием является удлинение интервала Q-T на ЭКГ (при гипокальциемии он более 0,3 с), однако, если это единственное показание, оно не может служить поводом для увеличения дозы кальция у новорожденных.
Щелочная фосфатаза отражает обменные процессы в костной ткани и при уровне выше 800 указывает на неадекватную минерализацию костей.
Некоторые рекомендации по назначению кальция недоношенным детям таковы: ввести рекомендуемое количество кальция и фосфора в периферические вены, не получив преципитацию в растворе, очень трудно. Обычная стартовая доза глюконата кальция — 400 мг/кг/день (4 мл 10% раствора глюконата кальция на 1 кг/сут.) или 400 мг на 100 мл вводимого инфузионного раствора. Уровень общего кальция (в сыворотке крови) должен быть между 2,2 и 2,6 ммоль/л, а ионизированного — 1,18—1,3 ммоль/л. На уровень кальция влияет количество фосфора, и при гипо- или гиперкальциемии необходимо проверить уровень фосфора в крови.
Начальная доза для фосфора — 31 мг/кг/день или 31 мг на 100 мл вводимого раствора. Содержание фосфора в крови необходимо поддерживать на уровне около 1,5 ммоль/л.
Если у ребенка с ОНМТ уже развилась остеопения недоношенных или риск ее развития высок (дети с ЭНМТ), доза кальция и фосфора может быть увеличена (например, 600 мг глюконата кальция и 45 мг фосфора на 100 мл раствора).
Максимальная доза глюконата кальция при введении в периферические вены — 400 мг/100 мл, в центральные линии — 1000 мг на 100 мл раствора.
100 мг глюконата кальция равно 9 мг элементарного кальция.
Соотношение элементарного кальция и элементарного фосфора в парентеральном питании, как правило, должно быть между 1:1 и 2:1.
Обычная стартовая доза магнезии при парентеральном питании —
0,3—0,4 мэкв на 100 мл или 0,3—0,4 мэкв/кг/день. Дозу следует уменьшить при гипермагнезиемии, которая обычно развивается при введении матери сернокислой магнезии с целью достижения токолитического эффекта. Уменьшают дозу магния, также как и фосфора, при почечной недостаточности.
Существуют растворы микроэлементов для парентерального питания. В 1 мл раствора содержится: цинка — 100 мкг, меди — 20 мкг, марганца — 5 мкг, хрома 0,17 мкг; доза — 1 мл/кг (максимальная доза — 20 мл/кг). Дефицит микроэлементов возникает при длительном полном парентеральном питании (более 2 месяцев). Оптимально - определение уровней микроэлементов перед их назначением (это необходимо и перед назначением селена в ситуациях, когда показаны антиоксиданты). Обычно же недоношенным детям рекомендуют добавлять медь и цинк из расчета 0,3 мг/кг в виде сульфатов, начиная с 2-недельного возраста или когда полностью удовлетворена потребность в калориях. У доношенных детей потребность в цинке и меди составляет 0,1 мг/кг. При выраженном холестазе назначают только цинк.
1мл препарата Polyvisol обеспечивает потребности как доношенных, так и недоношенных детей в витаминах при парентеральном питании. Доза витамина А высока, так как 60—80% его при внутривенном введении теряется вследствие адгезии на пластиковых катетерах и за счет фотооксидации. Не следует вводить недоношенным детям избыток водорастворимых витаминов, так как недоношенные, в отличие от доношенных, не могут его вывести. Например, у недоношенных детей низкий клиренс рибофлавина, и избыточные дозы приведут к высоким уровням его в крови.
Автор: Шабалов Н.П.
0
0Комментарии:
Смотрите также:
Нарушения водного обмена у новорожденных
Общее количество воды и ее распределение у новорожденных существенно зависит от гестационного возраста. По окончании периода новорожденности общее количество воды в организме ребенка уменьшается, в
Гипернатриемия новорожденных
Критерии. Гипернатриемия — уровень натрия в сыворотке или плазме крови более 150 ммоль/л.
Гипонатриемия новорожденных
Критерии. Нормальными величинами натриемии считают 135—145 ммоль/л в сыворотке или плазме крови, но о гипонатриемии говорят при снижении уровня натрия ниже 130 ммоль/л. Частота гипонатриемии не
Парентеральное питание недоношенных. Жидкостной баланс
В данном разделе изложены особенности контроля количества жидкости, электролитов, минералов и нутриентов при парентеральном питании у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела.
Солевой обмен
Натрий: 1) ионы натрия сосредоточены во внеклеточной жидкости (плазме и интерстициальной); 2) содержание натрия во внутриклеточной жидкости незначительно - 2,5 %; 3) уровень натрия в сыворотке - 142
Гипергидратация, гипергидрия
Положительный водный баланс (гипергидратация, гипергидрия) наблюдается при избыточном введении воды в организм, а также при нарушении выделительной функции почек и кожи, обмена воды между кровью и