Парентеральное питание недоношенных. Жидкостной баланс

В данном  разделе  изложены   особенности   контроля   количества   жидкости, электролитов, минералов   и  нутриентов   при  парентеральном    питании   у детей с очень низкой  и экстремально   низкой  массой  тела.
В целом  парентеральная  поддержка недоношенных детей должна базироваться на следующих принципах:
• Возмещение  питательных   потребностей,   неощутимых  потерь  жидкости, при  необходимости   — коррекции   особых  соматических   или  хирургических расстройств.
• Постоянный расчет (каждые 12—24 ч) количества  жидкости   и электролитов.
• Мониторирование  (динамики   массы  тела, количества   выведенной   мочи, баланса  электролитов, КОС, уровня  глюкозы)   и соответствующее   изменение  тактики  с учетом  клинических   и биохимических   данных.
Баланс жидкости и электролитов.  При решении  вопроса  о необходимом   количестве жидкости  для недоношенных детей следует исходить из физиологии незрелости: общее количество  воды в организме  обратно  пропорционально    сроку гестации  (такая  же зависимость и для внеклеточной жидкости). Если  это  выразить в процентном   отношении   к весу тела, то общее количество  воды снижается  от 94% в I триместре  до 82% у детей с массой  тела 1500 г и до 78% — у доношенных.   Внеклеточная  жидкость  снижается  от 60% от массы тела в 25 нед. до 45% — у доношенных. У мальчиков  более высокий  процент  воды, чем у девочек.
Стартовая   позиция    в  жидкостной    терапии   детей  с  ОНМТ   заключается
в том, что они дегидратацию   переносят  тем тяжелее, чем ниже срок гестации. У недоношенных   детей потребность   в жидкости  тем больше, чем меньше  срок гестации, ибо тем выше  неощутимые   потери  жидкости.  С другой стороны, незрелость  концентрационной способности   почек  у них проявляется   невозможностью  быстро  выводить  большие  количества   воды  или  натрия.   Данные   физиологические   особенности   содержания   воды  в организме   недоношенных   детей приводят   к тому, что при введении  жидкости  и электролитов,   особенно детям с массой тела до 1250 г, имеется  очень узкая  полоса безопасности.  Поэтому в так тике ведения  таких детей очень  важна  тщательная  сбалансированность    количества введенной  и выведенной  жидкости.  Эти данные должны  проверяться   каждые  12 часов и регистрироваться   на стандартных  бланках.
В первые  дни жизни  целесообразно   ежечасно  отражать  данные  о динамике жизненных   функций   в специальных   «реанимационных   листах-бланках»;   в них заносят  результаты  наблюдения   за всеми, и в том числе  «здоровыми», недоношенными  детьми  с массой  менее  1500 г (в родильном  доме, в отделениях  патологии  недоношенных   детей), сопоставляя   их с проводимым   лечением.  Это позволяет  улучшить  наблюдение   за ребенком, провести  объективный    последующий анализ  динамики  его состояния, что в целом повышает  уровень  медицинской  помощи  этим  «хрупким» детям.
Что  касается   постнатальных   колебаний   объема  жидкости, то в настоящее время  установлено,  что  по  крайней   мере  часть  первоначальной    убыли  веса (1—3-й  дни)  у недоношенных   детей  обусловлена   скорее  нормальной   потерей интерстициальной внеклеточной  жидкости, чем  патофизиологическим катаболизмом  тканей.  Масса  тела и общее  количество   жидкости  у недоношенных детей  хорошо  коррелируют   в эти дни.  Корреляция   между массой  тела и объемом  внеклеточной   жидкости  гораздо  менее  четкая.
Объем внеклеточной   жидкости  очень вариабелен,   на него влияют:
• жидкостная  терапия матери в родах: если мать ребенка  в родах получала большие  количества  жидкости   (без электролитов), то у новорожденного повышено   количество  экстрацеллюлярной    жидкости  при рождении;
• вид родов;
• наличие ЗВУР.
У незрелых  детей  несовершенна    барьерная   функция   кожи  и у них велики неощутимые   потери  жидкости.   Если  у здоровых  доношенных   неощутимые   потери жидкости  в первые  сутки жизни  равны  30—60 мл/кг/сут., то дети с ЭНМТ могут терять до 200 мл/кг/сут.    При  осуществлении   ухода за ними  могут возникать  ситуации, усиливающие   эти  потери. Так, при  использовании обогревателей  лучистого  тепла и проведении   фототерапии   неощутимые   потери жидкости  могут увеличиться  на 50%.У детей с ОНМТ  эти два фактора  могут сочетаться, и тогда их потребность   в жидкости   возрастет  до  175—200 мл/кг/день. К концу первой  недели жизни, когда эпителий  становится  более ороговевшим, потребности   снижаются   до  120—150 мл/кг/день.
Ввиду того, что определить  степень  дегидратации   у таких  детей очень сложно, меры по минимизации   неощутимых   потерь воды обычно намного  ценнее,  чем восполнение  потерь жидкости.
Потери  через дыхательные  пути  могут составлять   1/3 всех неощутимых   потерь жидкости.   При  этом  не следует забывать, что одной  из функций   верхних дыхательных  путей является  обогрев  и увлажнение   вдыхаемой  смеси, к средней части   трахеи   поступает   воздух  обычно   уже  полностью   насыщенный    влагой (плотность   насыщения   пара при  температуре  36—37°С — 44 мг/л).  Это необходимо  учитывать  при  использовании    увлажнителей   на вентиляторах   при  определенной   температуре, при  других  видах дополнительной    оксигенации    недоношенных  детей.
В связи  с тем, что  существует  множество   факторов, влияющих   на  потери жидкости, следует у каждого  ребенка дифференцированно   подходить  к рутинным рекомендациям   по объему вводимой  жидкости.
На общий  суточный  объем  вводимой  жидкости  влияет  масса тела при рождении, гестационный   и постнатальный    возраст  (постконцептуальный), количество  выведенной   мочи, интенсивность    неощутимых   потерь  жидкости, уровень натрия  в сыворотке  крови  и общее  клиническое   состояние  ребенка. 
Количество    вводимой   жидкости   следует  отрегулировать   так, чтобы  ежедневная  потеря  веса составляла  в первые  3—4 дня 2—3% первоначальной    массы тела.
В последующие  дни вода необходима  и на построение   новых тканей.  Из величины   ежедневной    прибавки    веса  у  недоношенных    детей   (в  среднем   — 15 г/кг/сут.)   5% приходится  на жир и 60% — на воду (Spady Υ. et al., 1987).
Проводились   наблюдения   за потерей  массы  тела у детей  с респираторным дистресс-синдромом (РДС)  и без него, так как РДС  задержало  начало  диуреза. Первоначально был  сделан  вывод, что  появление   диуреза  предшествует   улучшению  легочной  функции.   Однако  в 1990 г. Modi и Hutton  показали, что смена положительного    водного  и натриевого   баланса  на отрицательный    происходит одновременно   с улучшением  респираторной   функции.
Фуросемид  способен  индуцировать   диурез у новорожденных.   Дети с ОНМТ отвечают  на  введение   фуросемида   приблизительно    через  1 ч, продолжительность эффекта  — около  6 ч. Доза — 1 мг/кг внутривенно   или внутримышечно либо  2 мг/кг внутрь  каждые   12—24 ч. У детей  в постконцептуальном     возрасте менее  31 недели  регулярное   введение  более  1 мг/кг препарата   может  вызвать прогрессирующее    накопление   его в крови  (с риском  развития  ототоксичности).  Существуют  также  свидетельства, что применение   фуросемида   может  потенциировать   нефротоксичность    цефалоспоринов    1-го поколения   и ототоксичность аминогликозидов.    Для недоношенных   детей важно также то, что он способствует  выведению   кальция  из костей  с отложением   его в почках  и желчных протоках.  Альтернативные препараты (хлортиазид отдельно или в сочетании со спиронолактоном) более  безопасны   для  недоношенных  детей  с респираторным дистрессом  и предпочтительнее   для поддерживающего   лечения, так как их применение   имеет меньший  риск деминерализации    костей.
В течение  первых  нескольких  дней жизни  введение  достаточного количества жидкости  приводит  к диурезу  1—3 мл/кг/ч; у детей с ОНМТ  относительная плотность  мочи  — не более  1008—1012 и потери  в весе — не более  10—15%.
Объем   жидкости   для  недоношенного     особенно   важен,  когда  введением жидкости    предупреждается    дегидратация    или   поддерживается    артериальное давление.   В то же время  следует избегать  перегрузки   жидкостью, которая   может способствовать   развитию  патологических   состояний   (отек  легких, открытый  артериальный   проток, внутрижелудочковое    кровоизлияние, бронхолегочная дисплазия).
Автор: Шабалов Н.П.