Парентеральное питание недоношенных. Жидкостной баланс
В целом парентеральная поддержка недоношенных детей должна базироваться на следующих принципах:
• Возмещение питательных потребностей, неощутимых потерь жидкости, при необходимости — коррекции особых соматических или хирургических расстройств.
• Постоянный расчет (каждые 12—24 ч) количества жидкости и электролитов.
• Мониторирование (динамики массы тела, количества выведенной мочи, баланса электролитов, КОС, уровня глюкозы) и соответствующее изменение тактики с учетом клинических и биохимических данных.
Баланс жидкости и электролитов. При решении вопроса о необходимом количестве жидкости для недоношенных детей следует исходить из физиологии незрелости: общее количество воды в организме обратно пропорционально сроку гестации (такая же зависимость и для внеклеточной жидкости). Если это выразить в процентном отношении к весу тела, то общее количество воды снижается от 94% в I триместре до 82% у детей с массой тела 1500 г и до 78% — у доношенных. Внеклеточная жидкость снижается от 60% от массы тела в 25 нед. до 45% — у доношенных. У мальчиков более высокий процент воды, чем у девочек.
Стартовая позиция в жидкостной терапии детей с ОНМТ заключается
в том, что они дегидратацию переносят тем тяжелее, чем ниже срок гестации. У недоношенных детей потребность в жидкости тем больше, чем меньше срок гестации, ибо тем выше неощутимые потери жидкости. С другой стороны, незрелость концентрационной способности почек у них проявляется невозможностью быстро выводить большие количества воды или натрия. Данные физиологические особенности содержания воды в организме недоношенных детей приводят к тому, что при введении жидкости и электролитов, особенно детям с массой тела до 1250 г, имеется очень узкая полоса безопасности. Поэтому в так тике ведения таких детей очень важна тщательная сбалансированность количества введенной и выведенной жидкости. Эти данные должны проверяться каждые 12 часов и регистрироваться на стандартных бланках.
В первые дни жизни целесообразно ежечасно отражать данные о динамике жизненных функций в специальных «реанимационных листах-бланках»; в них заносят результаты наблюдения за всеми, и в том числе «здоровыми», недоношенными детьми с массой менее 1500 г (в родильном доме, в отделениях патологии недоношенных детей), сопоставляя их с проводимым лечением. Это позволяет улучшить наблюдение за ребенком, провести объективный последующий анализ динамики его состояния, что в целом повышает уровень медицинской помощи этим «хрупким» детям.
Что касается постнатальных колебаний объема жидкости, то в настоящее время установлено, что по крайней мере часть первоначальной убыли веса (1—3-й дни) у недоношенных детей обусловлена скорее нормальной потерей интерстициальной внеклеточной жидкости, чем патофизиологическим катаболизмом тканей. Масса тела и общее количество жидкости у недоношенных детей хорошо коррелируют в эти дни. Корреляция между массой тела и объемом внеклеточной жидкости гораздо менее четкая.
Объем внеклеточной жидкости очень вариабелен, на него влияют:
• жидкостная терапия матери в родах: если мать ребенка в родах получала большие количества жидкости (без электролитов), то у новорожденного повышено количество экстрацеллюлярной жидкости при рождении;
• вид родов;
• наличие ЗВУР.
У незрелых детей несовершенна барьерная функция кожи и у них велики неощутимые потери жидкости. Если у здоровых доношенных неощутимые потери жидкости в первые сутки жизни равны 30—60 мл/кг/сут., то дети с ЭНМТ могут терять до 200 мл/кг/сут. При осуществлении ухода за ними могут возникать ситуации, усиливающие эти потери. Так, при использовании обогревателей лучистого тепла и проведении фототерапии неощутимые потери жидкости могут увеличиться на 50%.У детей с ОНМТ эти два фактора могут сочетаться, и тогда их потребность в жидкости возрастет до 175—200 мл/кг/день. К концу первой недели жизни, когда эпителий становится более ороговевшим, потребности снижаются до 120—150 мл/кг/день.
Ввиду того, что определить степень дегидратации у таких детей очень сложно, меры по минимизации неощутимых потерь воды обычно намного ценнее, чем восполнение потерь жидкости.
Потери через дыхательные пути могут составлять 1/3 всех неощутимых потерь жидкости. При этом не следует забывать, что одной из функций верхних дыхательных путей является обогрев и увлажнение вдыхаемой смеси, к средней части трахеи поступает воздух обычно уже полностью насыщенный влагой (плотность насыщения пара при температуре 36—37°С — 44 мг/л). Это необходимо учитывать при использовании увлажнителей на вентиляторах при определенной температуре, при других видах дополнительной оксигенации недоношенных детей.
В связи с тем, что существует множество факторов, влияющих на потери жидкости, следует у каждого ребенка дифференцированно подходить к рутинным рекомендациям по объему вводимой жидкости.
На общий суточный объем вводимой жидкости влияет масса тела при рождении, гестационный и постнатальный возраст (постконцептуальный), количество выведенной мочи, интенсивность неощутимых потерь жидкости, уровень натрия в сыворотке крови и общее клиническое состояние ребенка.
Количество вводимой жидкости следует отрегулировать так, чтобы ежедневная потеря веса составляла в первые 3—4 дня 2—3% первоначальной массы тела.
В последующие дни вода необходима и на построение новых тканей. Из величины ежедневной прибавки веса у недоношенных детей (в среднем — 15 г/кг/сут.) 5% приходится на жир и 60% — на воду (Spady Υ. et al., 1987).
Проводились наблюдения за потерей массы тела у детей с респираторным дистресс-синдромом (РДС) и без него, так как РДС задержало начало диуреза. Первоначально был сделан вывод, что появление диуреза предшествует улучшению легочной функции. Однако в 1990 г. Modi и Hutton показали, что смена положительного водного и натриевого баланса на отрицательный происходит одновременно с улучшением респираторной функции.
Фуросемид способен индуцировать диурез у новорожденных. Дети с ОНМТ отвечают на введение фуросемида приблизительно через 1 ч, продолжительность эффекта — около 6 ч. Доза — 1 мг/кг внутривенно или внутримышечно либо 2 мг/кг внутрь каждые 12—24 ч. У детей в постконцептуальном возрасте менее 31 недели регулярное введение более 1 мг/кг препарата может вызвать прогрессирующее накопление его в крови (с риском развития ототоксичности). Существуют также свидетельства, что применение фуросемида может потенциировать нефротоксичность цефалоспоринов 1-го поколения и ототоксичность аминогликозидов. Для недоношенных детей важно также то, что он способствует выведению кальция из костей с отложением его в почках и желчных протоках. Альтернативные препараты (хлортиазид отдельно или в сочетании со спиронолактоном) более безопасны для недоношенных детей с респираторным дистрессом и предпочтительнее для поддерживающего лечения, так как их применение имеет меньший риск деминерализации костей.
В течение первых нескольких дней жизни введение достаточного количества жидкости приводит к диурезу 1—3 мл/кг/ч; у детей с ОНМТ относительная плотность мочи — не более 1008—1012 и потери в весе — не более 10—15%.
Объем жидкости для недоношенного особенно важен, когда введением жидкости предупреждается дегидратация или поддерживается артериальное давление. В то же время следует избегать перегрузки жидкостью, которая может способствовать развитию патологических состояний (отек легких, открытый артериальный проток, внутрижелудочковое кровоизлияние, бронхолегочная дисплазия).
Автор: Шабалов Н.П.


Общее количество воды и ее распределение у новорожденных существенно зависит от гестационного возраста. По окончании периода новорожденности общее количество воды в организме ребенка уменьшается, в
Пример 1. Новорожденный гестационного возраста 29 нед., вес 1300 г; респираторный дистресс-синдром (тяжелая степень). 0—24 часа жизни На основании срока гестации, фонового состояния водного баланса
Общий калораж. Для детей с ОНМТ необходимо достичь 65 ккал/кг/день к 5-му дню жизни с постепенным увеличением в дальнейшем (к 7—10-му дню) до 100-120 ккал/кг/день или 90-105 безбелковых ккал/кг/день.
Сущность адекватного питания при физиологической незрелости. Необходимо подчеркнуть исключительную важность адекватного вскармливания недоношенных детей.
Поскольку существует взаимосвязь между уровнем метаболизма и температурой тела, процессы терморегуляции тесно связаны с введением жидкости и питательных веществ, необходимых для роста ребенка.
Физиологическая потребность новорожденного в жидкости. Водный баланс организма поддерживается благодаря адекватному поступлению воды в соответствии с ее потерями. Как известно, организм получает воду