Неонатальная холодовая травма

Неонатальное холодовое   повреждение — как  крайняя   степень  гипотермии, развивается, например, при  родах  на дому, в гинекологическом  отделении, при нарушении правил транспортировки. Поражаются, как правило, новорожденные с очень или экстремально низкой массой тела либо доношенные  с внутричерепными  кровоизлияниями   или серьезными повреждениями  ЦНС.
Клинические  проявления.  Ранние признаки  гипотермии  у новорожденных:
снижение   активности, слабый  крик, плохое  сосание;   ребенок очень  вялый; стопы  холодные   на  ощупь  («холодеют»  до того, как  упадет  температура  тела); отмечается   «мраморность»   кожных   покровов.   Некоторые   авторы  описывают также  «ауру холодности»   вокруг  тела ребенка.
Если  не  приняты   меры  по согреванию   ребенка, гипотермия   переходит  во вторую стадию — декомпенсации.    В этом периоде  отмечается  снижение  активности   обменных   процессов   и  потребления    кислорода.    Нарушения   дыхания и  кровообращения    приводят   к  кислородному   голоданию, прогрессированию гипоксии, угнетению  функций   ЦНС  (кома).  Угнетение  ЦНС  ведет к прогрессированию    нарушений    дыхания,  брадикардии.    Нарастают    гипогликемия и смешанный   ацидоз.  Замыкается   «порочный  круг».
Продолжающаяся     гипотермия    ведет  к  дальнейшим    метаболическим    расстройствам, инактивации    сурфактанта, отекам  конечностей, склереме   (чаще губ и щек, но иногда тотальной), отекам, желтухе. Нарастают  сердечно-сосудистая  и дыхательная   недостаточность.
Самый  поразительный    симптом  — ярко-красная  окраска кожи лица ребенка. Такой  колорит  кожи  (который   может  ввести  в заблуждение   врача, предполагающего, что  это  признак   хорошего  состояния   ребенка)   обусловлен   недостаточностью  диссоциации   оксигемоглобина    при низких  температурах.  В некоторых случаях может  быть центральный   цианоз  или  бледность.
Дыхание редкое, очень  поверхностное, нерегулярное   и часто сопровождается экспираторным    хрюканьем.   Брадикардия   нарастает  пропорционально    степени  снижения   температуры.
Активность   резко  снижена.  Дрожание    наблюдается    редко.   Со  стороны ЦНС  — синдром угнетения, рефлексы  и реакция  значительно   снижены  или отсутствуют.  Болевая чувствительность  (например, при инъекции) проявляется минимально, плач крайне  слабый.
Живот  обычно напряжен,  ребенок  часто срыгивает,   «сливает». Метаболические  нарушения: метаболический    ацидоз, гипогликемия, гиперкалиемия, повышение   в крови  мочевины, так как развивается  олигурия.
Как  правило, возникает   массивное   легочное  кровотечение, сопровождающееся  генерализованным    нарушением   свертываемости    крови, ДВС-синдром, внутрижелудочковые    кровоизлияния    (ВЖК).
Клиническая    картина  соответствует  шоку.
Лечение.  Новорожденного    необходимо   медленно   согревать.   Температуру в инкубаторе   надо  установить   на  1°C (max.   1,5°C)  выше, чем  накожная температура    в области живота, так как поглощение  кислорода  минимально, когда внешний  градиент  температур   между поверхностью   тела и окружающей средой не превышает   1°C. В последующие    2—3 ч контрольное  измерение аксиллярной  температуры  должно проводиться  каждые 15мин,  с тем, чтобы повышать   температуру   в  инкубаторе,  строго   следуя  скорости   согревания ребенка.
Ступени  обогрева  после охлаждения   ребенка,  перенесшего  холодовой  стресс средней интенсивности:
1. Установить  температуру  воздуха в инкубаторе   на   1°C выше, чем температура ребенка.
2. Надеть  шапочку   на  голову  ребенка, придать  ему флексорную   позу  при
помощи   специальных   укладок.
3. Повторный   контроль   температуры   ребенка   (аксиллярной    и накожной) проводится   каждые  15 мин.  Это позволит  постепенно, следуя за ребенком, повышать  температуру  в инкубаторе, выполняя   важное  условие  — не превышать разницу  температуры  ребенка  и окружающей   среды  более  чем на   1°C.
4. Отмечать  регулярно   (каждые   30 мин)   изменения    цвета  кожи, дыхания и ритма  сердца, чтобы  наблюдать, как  младенец  переносит   изменения   температуры.
5. Обычно  этих  ступеней  достаточно, чтобы  в целом  согреть  ребенка.  Достижение  температуры   кожи  36—36,5°С,  как  правило, достаточно.
Ступени  обогрева после перенесенного  тяжелого  (точнее,  длительного)   холодового стресса:
1. Повторить  ступени  1—4.
2. Если  первые  мероприятия   недостаточны, можно  обогреть стенки  инкубатора снаружи, чтобы  температура  их была на 1—2"С выше, чем температура  внутри, что позволит  добавить  к методу обогрева  конвекцией   обогрев  излучением.
Использование  грелок, которые  помещают  внутрь инкубатора   без контакта с кожей ребенка, также добавит  обогрев  излучением.
При   отсутствии   мониторирования     дыхания   и  ритма  сердца,  так  же  как и при  нарушении   проведения   вышеописанных    мероприятий, «шаг за шагом», возникают   такие  осложнения, как  повышение   неощутимых   потерь  воды, апноэ, брадикардия   или одышка.
Это только  рекомендации, в зависимости   от клинической   картины  тактика может  меняться.
Внутривенное   введение  изотонического    раствора  натрия  хлорида  (20 мл/кг болюсно)   как  можно  ранее  в период  согревания   значительно   снижает  смертность.
В дополнение   к обогреву  необходимо   назначение   оксигенотерапии, мониторирование   уровня  сахара в крови  и коррекция   метаболического   ацидоза.
Введение  антибиотиков   показано  только  при наличии  указаний  на инфекцию  или  подтверждении   ее лабораторно.
Автор: Шабалов Н.П.