Стандарты выхаживания гестационно незрелых детей. Температурный режим

Изменения    в окружающей   новорожденного    среде, кажущиеся   минимальными, могут привести  к глубоким  временным   или  постоянно   развивающимся повреждениям   в организме  недоношенного.   Это дало основание  говорить  о необходимости  тщательного  наблюдения   и контроля  за интенсивностью   физических факторов, которые  воздействуют  на незрелого  ребенка.
Особенно  зависит  от воздействия   внешних  факторов  группа детей  гестационного  возраста  менее  30 недель  и массой  тела ниже  1500 г. Они  требуют идеальных  условий  выхаживания, для того  чтобы  добиться  не только  их выживания, но и благоприятного   дальнейшего  развития.
Повреждающее   действие  интенсивного   освещения, звука  на процессы   адаптации  незрелой  ЦНС, на органы  зрения  и слуха неоднократно   доказано  в убедительных  многочисленных    исследованиях.    В отделениях   выхаживания   и  интенсивной  терапии  недоношенных   детей  повсеместно   принято  защищать  от световых и звуковых раздражителей   (чехлы, накидки  на инкубаторы  и кроватки).   Также имеются  научные  данные  о необходимости   ограничения   количества  манипуляций.  Их повреждающее  действие  особенно  выражено  в первые  2 нед. жизни.
Принимая во внимание, что оптимальный  уровень интенсивности  освещения, звуковых  раздражителей,   кратности  стимуляции  кожи, так же как влажности и температуры   окружающего   воздуха  для различных  периодов  постнатальной жизни еще окончательно   не ясен, учесть это — очень непростая  задача.
Тепловой режим (температурная защита)
Решающее   значение   для  успешного   выхаживания    недоношенных    имеют тепловой  режим  и рациональное   вскармливание.
Следует  особо  внимательно   относиться   к температуре   окружающей   среды
при  выхаживании   ребенка  с экстремально   низкой  массой  тела, начиная  с момента его рождения  и до того времени, когда у него появится  способность   к самостоятельной   терморегуляции.    Простые  процедуры, такие  как контроль  жизненных  функций   или  смена  пеленки, у ребенка  с очень  низкой   массой  тела связаны  с риском  потери  тепла.  В свою очередь довольно  частые  или  пролонгированные   эпизоды  потери  тепла у очень  незрелого  ребенка, у которого  ограничены  как продукция  тепла, так и сохранение  его ресурсов, ведут к холодовому стрессу.  Известно, что холодовой стресс влечет за собой изменения физиологических  процессов, что увеличивает  риск  заболевания   или  затрудняет  выздоровление  ребенка.  Поддержание   нормального   теплового  режима  является  критическим  моментом   в выхаживании   гестационно   незрелых  детей  с очень  низкой массой  тела при рождении.
История вопроса.  Еще  в 1907 г. Пьер  Будин отмечал  важное   клиническое значение    правильного    теплового    режима   в  выхаживании    новорожденных. К сожалению, его наблюдения   не были достаточно  оценены  в первые 50 лет XX столетия.  В те годы интенсивно   решались  сложные  технические задачи  по респираторной   поддержке.   Убедительно  доказать  значительную   роль теплового  режима  и относительной    влажности   в инкубаторе   удалось  В.Сильверману, результаты  работ которого  были  опубликованы   в 1957 г. Среди  детей, помещенных    в  инкубатор   с  высокой   влажностью,  отмечалась   более  низкая смертность.   В последующем  исследовании   было показано, что при повышении температуры   в инкубаторе   всего  лишь  на  1,5°С  (с 28 до 29,5°С)  выживаемость увеличивалась  на 25% (с 61 до 83%), особенно  эта разница  в выживании  проявлялась у детей с очень  низкой  и экстремально   низкой  массой  тела.
Оксигенация и термостат. В эти же годы было замечено, что у детей, которые кратковременно  дышали воздушной смесью со сниженным  содержанием кислорода, падала температура тела.
Ребенок охлажденный, но достаточно оксигенированный, за счет повышения  потребления  кислорода  и утилизации  энергии  продуцирует дополнительное количество тепла. Такие гомеотермные механизмы позволяют ему поддерживать температуру тела на более или менее постоянном  уровне, несмотря на не очень резкие изменения  окружающей температуры.
Дети со сроком гестации 24—27недель ведут себя скорее как пойкилотермные организмы, и им для того, чтобы сохранить тепло, требуется окружающая температура, равная  или даже более высокая, чем температура  их кожи  и тела.
Утилизация  энергии  для продукции  тепла повышает потребление  кислорода. У новорожденного, который достаточно оксигенирован, из одной молекулы глюкозы образуется 38 молекул АТФ. Если ребенок находится в состоянии гипоксии, из молекулы глюкозы генерируются лишь две молекулы АТФ. Без поддерживающей  оксигенации  у детей в гипоксическом  состоянии  или после перенесенной  асфиксии  снижается  способность генерировать тепло.
Таким  образом, увеличение  выживаемости  недоношенных  детей при повышении   температуры   окружающего   воздуха,   наблюдаемое    П.Будином и В.Сильверманом, явилось  результатом снижения  потребности  в кислороде и энергии в условиях, приближенных  к термонейтральной  зоне.
Самые  незрелые  дети с их минимальной   возможностью  транспортировать кислород  и выводить  углекислый  газ должны  быть помещены  в условия, требующие наименьшего  потребления  кислорода  и низкого уровня метаболизма,  чтобы  предотвратить   у  них  гипоксию   и  развитие   ацидоза.
Большое  значение  для уменьшения   потерь  энергии  имеет  и  влажность, в том числе и влажность вдыхаемого воздуха.
Продукция тепла. Тепло  организма   — это побочный продукт  метаболических процессов, его количество  должно  соответствовать  теплу, теряемому  как с поверхности   кожи, так и с теплом  выдыхаемого   воздуха.
Продукция   тепла происходит  тремя путями:  1) произвольная   мышечная  активность;   2) непроизвольная    тоническая   или  ритмическая   мышечная   активность  (высокоинтенсивное, проявляющееся    видимым  тремором  так называемое  мышечное   дрожание);   3) «немышечный»   термогенез.   Последний   путь — это  инициируемое    холодом  увеличение   потребления   кислорода   и  продукции тепла, которое  не блокируется   кураре, веществом, предотвращающим    мышечную активность.
Если  у взрослых  значимым   механизмом   регуляции  тепла является  «мышечное дрожание», то у новорожденных   наиболее  важен  третий  путь термогенеза.
У новорожденных наибольший процент немышечного тепла образуется при распаде запасов бурого жира. Он получил  такое название   из-за обильной   васкуляризации.   У новорожденных    бурый  жир  содержится   в большем   количестве, чем у взрослых, и составляет  от 6 до 8% массы тела. У недоношенных   его меньше, так как отложение  происходит  на последних  неделях беременности.   Например, у детей с ЭНМТ  бурый жир составляет  1% массы тела. Запасы  этой уникальной   ткани можно  обнаружить  в области  шеи, между лопаток, в медиастинуме, она также окружает  почки  и надпочечники.    Бурый  жир отличается  как морфологически, так и по метаболизму  от более распространенного    белого жира. Клетки  богаты митохондриями    и многочисленными    жировыми   вакуолями   (по  сравнению с единичными   вакуолями  в белом жире).  Их метаболизм  стимулируется   норадреналином   через  симпатическую   иннервацию, в результате  происходит   гидролиз триглицеридов   на свободные  жирные  кислоты  и глицерол, являющиеся   важными источниками   энергии  в период  новорожденности
Автор: Шабалов Н.П.