Прогноз при асфиксии новорожденных и профилактика

Согласно  Дж.Клохерти  (1988), у доношенных  детей, родившихся в тяжелой асфиксии, при катамнестическом  исследовании  отмечаются  высокая летальность (10—20%) и частота психоневрологических  отклонений.  Прогностически  неблагоприятными  считаются: сохранение  очень низких (3 балла и менее) оценок по шкале Апгар через 15 и 20 мин после рождения, появление   судорог в первые  часы жизни, наличие  признаков   постгипоксической энцефалопатии   II и III степени, по классификации Сарнат.
Р.Тунелл и соавт. (2001) пишут: «У новорожденных, перенесших ГИЭ I степени, на основании  результатов более чем 20-летнего наблюдения  показатели развития   не  отличаются   от таковых  у новорожденных    при  отсутствии   каких-либо осложнений   в раннем  неонатальном   периоде.
У  новорожденных,  перенесших    гипоксическую     энцефалопатию     (ГИЭ) II степени, впоследствии   в 25—30% случаев  определяются   различные   формы неврологических    нарушений.   Однако  при проведении   соответствующего   комбинированного    медикаментозного    лечения  и физиотерапии, включающей   лечебную  физкультуру  и массаж, эти  проявления   могут быть в значительной   мере компенсированы.    Следует помнить, что в абсолютном   большинстве   случаев, даже при тяжелой  асфиксии, сопровождающейся    в последующем   ГИЭ  средней тяжести, прогноз  в отношении   дальнейшего   развития   новорожденного    благоприятный.
При  развитии   ГИЭ  III степени   50% новорожденных    погибает, а у выживших  в 75—100%  случаев  развиваются   тяжелые   неврологические    осложнения, которые  проявляются   развитием  церебрального   паралича  с повышением   тонуса мышц  и миоклоническим    судорожным   синдромом, крайне  плохо  поддающимся  терапии.   Возникающая    впоследствии   задержка  умственного   развития является  частым  проявлением   ГИЭ  III степени».
Обстоятельное   исследование   катамнеза  727 детей с нормальной   массой  тела при рождении  (больше  2,5 кг) и отсутствием  врожденных  пороков, а также значительных    неврологических     аномалий    в   возрасте    8—13  лет   представили D.Master,  R.T.Lie, T.Markestad    (Arch.   Dis.  Child.   Fetal  Neonatal   Ed.  - 2002.  - Vol. 86. - N. 1, F. 16-21).  В начале работы они проанализировали    частоту клини ческой  симптоматики   в первую  неделю  жизни  у этой  группы  детей.
В дальнейшем   авторы  все вышеперечисленные    симптомы   (судороги, необходимость  вентиляционной    поддержки   в течение  первой  недели  жизни, трудности   питания)   условно   приняли   за  признак   неонатальной    энцефалопатии и показали, что в группе детей с оценкой   по шкале  Апгар через  5 минут  после рождения  0—3 балла и признаками   неонатальной   энцефалопатии    в 13 раз повышен  риск задержки  психомоторного   развития, в 14 раз — синдрома  дефицита внимания   с гиперактивностью, в 7 раз — эпилепсии   по сравнению  с группой детей с нормальной   оценкой  по шкале  Апгар и не имевших  признаков   неонатальной   энцефалопатии.    Авторы  подчеркивают, что у таких детей, несмотря на то, что они  не имеют  «больших  неврологических   расстройств», повышен риск  страбизма,  использования    очков, расстройств   сна, трудностей   в учебе (прежде  всего  это  касается  математики), агрессивности   и пассивности, дефицита зрения  и/или слуха, более низкий  коэффициент   интеллектуальности   и т.д. Анализ  показал, что наиболее  очевиден  указанный  дефицит  у выживших  с низкими  оценками   по шкале  Апгар, у которых  имели  место  неонатальные   судороги. Особенно   важна  последняя   фраза  статьи:  «С другой  стороны, если у детей с тяжелой  депрессией   по шкале  Апгар не развиваются   неонатальные   судороги, но имеются  в раннем  неонатальном   периоде  трудности  питания   или  в первую неделю  жизни  им была нужна  вентиляционная    поддержка, родители  и работники  здравоохранения    должны  знать, что такие  дети  не  имеют  повышенного риска  поздних  неврологических   осложнений   по сравнению  с детьми, здоровыми при рождении».
Прогноз  у недоношенных   детей при ГИЭ  гораздо  хуже, чем у доношенных, ибо  наслоение   свойственных   им  БЛД, ВЖК, некротического    энтероколита, сепсиса  и вообще  тяжелых  инфекций   существенно   увеличивает  риск  отдаленных  неврологических    последствий.   В остром  периоде  наличие  полиорганной недостаточности   — также  фактор  риска  неврологических   последствий.   В работе Л.А.Федоровой   (2003)  показано, что у детей, родившихся   с массой  тела менее  1,5 кг, при  недостаточности   в остром  периоде  двух функциональных   систем ДЦП,  грубая   задержка   психомоторного    развития   и/или  слепота,  тугоухость в возрасте  1 года зарегистрированы   в 47% случаев, трех систем  — в 77,7% и четырех и более — в 90% случаев.
В заключение   отметим, что отдаленный   прогноз  для психоневрологического развития   в большей   степени   зависит  от течения  внутриутробного    периода развития, чем от выраженности   интранатальной    асфиксии, и потому  при  неосложненном    течении   даже  тяжелой   острой   интранатальной    асфиксии   прогноз гораздо  лучше (как  правило, благоприятный), чем при среднетяжелой асфиксии, но развившейся на фоне длительной  внутриутробной  гипоксии.
Наши  сотрудники   Д.О.Иванов   и соавт.  (2003)  зарегистрировали    дисгармоничное  физическое   развитие  в младшем  школьном   возрасте  у 2/3 детей, перенесших  в перинатальном    периоде  тяжелую  гипоксию   смешанного   генеза, находившихся  на отделении  реанимации   второго  этапа, и у 1/3 детей с множественными    стигмами   соединительнотканного      дисэмбриогенеза.     Практически здоровых  среди  обследованных   было  9,2%, детей  с функциональными    изменениями  ЦНС  — 67,3%, больных с органическими   заболеваниями   ЦНС  — 23,5%.
По данным   К.С.Олимовой   (2002), у детей, перенесших   в перинатальном   периоде  ГИЭ, в школьном  возрасте  в 72,7% случаев отмечаются  нарушения   осанки, в 14% — нарушения  зрения, в 38,7% — дискинезия   желчных путей, в 22,8% — вегетососудистая   дистония, в 26,4%  — нарушения   психомоторного    развития, требующие  медицинской, педагогической   и дефектологической    коррекции.
Профилактика.  При  наличии   у беременной    фактора   высокого   риска  внутриутробной   гипоксии   плода  или  асфиксии   новорожденного    проводится   комплекс мероприятий, изложенный   ранее, а также решается  вопрос  о лечении  внутриутробного   плода, мониторном   наблюдении за плодом  в родах, целесообразности    кесарева  сечения.
Автор: Шабалов Н.П.