Лечение асфиксии новорожденных

Асфиксия  новорожденных  — терминальное  состояние, выведение из которого требует использования  общепринятых  реанимационных  принципов, сформулированных  П.Сафаром  (1980) как ABC-реанимация, где:
А — airway — освобождение и поддержание свободной проходимости воздухоносных путей;
В — breath — дыхание, обеспечение вентиляции — искусственной (ИВЛ) или вспомогательной  (ВВЛ);
С — cordial, circulation — восстановление  или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.
Однако у новорожденных имеется ряд особенностей  оказания  реанимационного  пособия   в родильном   зале, обусловленных   как своеобразием   реактивности  организма  этого  периода  жизни  человека, так и тем, что  подготовка к реанимации  должна быть более активной  и длительной, чем даже сам процесс оживления ребенка.
Основные принципы оказания  первичной  помощи новорожденному при асфиксии и кардиореспираторной  депрессии можно сформулировать так:
1) плановость,  превентивность  реанимационного    пособия, что обеспечивается:
• готовностью  персонала,
• готовностью  места и оборудования,
• готовностью  медикаментов;
2) «температурная   защита»  новорожденного;
3) не ожидать   оценки по Апгар  и оказывать  реанимационное   пособие  уже на первой  минуте   жизни;
4) ABC-реанимация,    терапия «шаг  за  шагом»   с обязательной обратной связью  и оценкой   эффективности     каждого  шага;
5) асептика  при  проведении    всех мероприятий;
6) неврологическая    направленность;
7)  стремление   минимизировать    медикаментозную     терапию,    избежать    полипрагмазии, применять   препараты   с очевидным   клиническим    эффектом;
8) осторожное отношение к инфузионной  терапии  с медленным   струйным/
введением   растворов   только  при  наличии   специальных   показаний   (положительный  симптом   «белого  пятна»  как свидетельство   гиповолемии, шок), а рутинное  проведение   инфузионной   терапии  только  капельное   или  при  помощи инфузионных   насосов, равномерное   в течение  суток;
9) стремление  как можно раньше начать энтеральное  питание  и ограничение по возможности   периода  полного  парентерального   питания, но в то же время ребенок  никогда  не должен  голодать  или  испытывать  жажду,  быть обезвожен;
10) мониторное наблюдение  в постасфиктическом   периоде (клиническое, аппаратное, лабораторное).
До сих пор  выхаживание   новорожденных, в том числе  и оказание   им первой помощи  в родильном  зале, являются  сочетанием  знаний, умения, навыков и искусства  врача оценить  ребенка  в целом, стремления   к тому, чтобы ребенок
«чувствовал  себя как можно  более  комфортабельно, удобно», «выглядел  хорошо».
Готовность персонала. Оптимально, когда оказание  первичной  помощи  новорожденному    при  асфиксии    осуществляют   два  человека   (неонатологи    или неонатолог   и акушер, неонатолог   и реаниматолог   или  специально   обученная медицинская   сестра).  Готовность  персонала   определяют  следующие  факторы:
• постоянный творческий  контакт  с акушерами  и знание  особенностей   течения  беременности, родов, фармакотерапии   матери, состояния  плода во время  беременности   и родов;
• знание факторов высокого риска рождения ребенка в асфиксии  или с кардиореспираторной    депрессией;
• освоение алгоритма помощи новорожденным  при асфиксии;
• владение практическими   навыками  оказания  помощи новорожденному    при асфиксии   и работы  с аппаратурой;
• контроль  готовности  оборудования,  места,  медикаментов;
• асептика  при выполнении  всех манипуляций   и процедур.
Специфические обстоятельства   в реанимации    новорожденного    ребенка (МКРН, 2000)
Механическая блокада дыхательных путей
Мекониальная или слизистая  пробка - Мекониальное  окрашивание околоплодных  вод.  Неудовлетворительная  экскурсия грудной  клетки - Интубация  для отсасывания/вентиляция
Атрезия хоан - Ребенок розовый при крике, синюшный  — в покое - Оральный   воздуховод. Интубация  трахеи
Мальформация  глотки - Персистирующие  ретракции, плохой  вход воздуха - Положение  на животе (ничком), катетер по задней стенке глотки
Нарушение функции легких
Пневмоторакс - Асимметрия  дыхания. Персистирующий  цианоз/брадикардия. Снижение  движения  воздуха - Торакоцентез  иглой. Незамедлительная   интубация
Плевральный  выпот/асцит - Персистирующий  цианоз/брадикардия - Незамедлительная  интубация. Возможно, восполнители объема
Врожденная  диафрагмальная  грыжа - Асимметрия  дыхания. Персистирующий  цианоз/брадикардия. Ладьевидный  живот. Снижение  движения  воздуха - Интубация  трахеи. Введение  желудочного  зонда
Пневмония/сепсис - Снижение  движения  воздуха. Персистирующий  цианоз/брадикардия - Интубация  трахеи. Возможно, восполнители объема
Нарушения функции сердца
Врожденный  порок сердца - Персистирующий  цианоз/брадикардия - Диагностическое   обследование
Фетальное/материнское  кровотечение - Бледность,  неудовлетворительная реакция  на реанимацию - Восполнители  объема, возможно, включая эритроцитную массу

Готовность  места оказания  первичной  помощи ребенку,  родившемуся  в асфиксии. «Островок  реанимации»   должен  быть обустроен  в родильном  зале или около него  и оборудован   следующим  образом.
• Апгар-таймер  — включают  в момент  рождения  для  четкой  регистрации прошедшего   с момента  рождения  времени  и оценки  по шкале  Апгар.
• Блок оптимизации  окружающей  среды и температурной  защиты — столик (пеленальный), источник  лучистого  тепла, стерильные   теплые  пеленки, защитные  экраны, колпаки.
• Блок восстановления  проходимости  дыхательных  путей — устройство   для отсоса  (электроотсос, пневмонический, ножной, груша  или др.), оральные   воздуховоды,  отсосные   катетеры,  эндотрахеальные    трубки   разных размеров, детский  ларингоскоп.
• Блок оксигенотерапии — источник  сжатого  кислорода  (баллон  с редуктором  или  централизованная    система), дозиметры  (обязательно   с возможностью  получения   кислородно-воздушной     смеси  разных  соотношений, для чего оптимально   иметь  баллоны  со сжатым  воздухом), установка  для увлажнения   и  подогрева  воздушно-кислородной    смеси,  набор  соединительных  трубок  и  приспособлений   для  инсуффляции    ребенку  (тройник Аира,  адаптер-маски   разных  размеров,  воронка,  головной  колпак,  набор соединительных    трубок).    Для   надежной    работы    аппаратов    давление в кислородной   системе должно  быть не менее  3—5 атм.
Блок искусственной  вентиляции  легких — саморасправляющийся дыхательный    мешок (типа   Амбу,  Лэрдал,  Беннета    и  др.),  системы   Аира (Т-адаптер)   Neo-Puff, аппарат  для автоматической   вентиляции   легких типа Бэбилог  II, Сикрест, MVP-10  и др.
• Блок медикаментозной   терапии  — одноразовые  шприцы, перчатки, а также инфузаторы   («Линеомат»  и др.), наборы  катетеров  для пупочной  вены, медикаментов.
• Блок контроля  жизнедеятельности   — кардиомонитор, транскутанный   мониторинг  уровня  оксигемоглобина, аппарат  для измерения   артериального кровяного  давления, секундомер, фонендоскоп.
Контроль    готовности    места   реанимации:     комплектность     оборудования и лекарственных   препаратов;   стерильность   оборудования, материалов   и медикаментов  для ухода (с указанием  даты стерилизации);   контрольная   проверка  — освещения   ларингоскопа, работы  дозиметра, аппарата  для  ИВЛ;   включение в  электрическую    сеть  источника   тепла, электроотсоса    и  аппарата   для  ИВЛ; подключение   к кислородной   системе  дозиметра  и аппарата  ИВЛ.
Автор: Шабалов Н.П.