Кардиореспираторная депрессия - классификация

В 1950 г. американский    акушер  Виржиния   Апгар предложила шкалу клинической   оценки  состояния   новорожденных   через  1 и 5 минут после  рождения.
Здоровые   новорожденные    имеют  оценку   по  шкале   Алгар  7—10 баллов, т.е.  у них  могут  быть  акроцианоз, некоторое   снижение   мышечного   тонуса и  рефлекторной    возбудимости   за  счет  физиологичной    для  них  централизации  кровообращения     при  «катехоламиновом»    и  «эндорфиновом»    всплеске в родах.
Общепринято,  что если оценка по шкале Апгар через 5 мин не достигла 7 баллов, то ее проводят и фиксируют каждые следующие 5 мин до того момента, когда она достигнет 7 баллов и более. Динамическая оценка по шкале Апгар - ценный  показатель  для объективизации    состояния   ребенка  при рождении и верификации  эффективности   медицинских  мероприятий  сразу после рождения,  но  она  не  имеет   абсолютного    значения    как  в  диагностическом,  так и в прогностическом    плане  по следующим  соображениям:
• в настоящее  время начинать  реанимационные    мероприятия   (точнее, первичную  медицинскую   помощь)  новорожденному   принято  уже на первой минуте жизни;
• 25-75%  новорожденных   со значительным   ацидозом  при  рождении   имели нормальную  оценку  по шкале Апгар; оценка  по шкале Алгар не коррелирует не только  с выраженностью   ацидоза  при рождении, но и с другими  возможными   метаболическими    нарушениями    (гипогликемия, гипокальциемия, гипераммониемия    и др.), характером  асфиксии (острая  или развившаяся   на фоне  хронической   внутриутробной   гипоксии) и не  позволяет дифференцировать    терапию;
• низкая  оценка  по шкале  Апгар через 1 мин — не синоним  асфиксии, так как  она  может  быть  следствием   кардиореспираторной     депрессии   при рождении, что, однако, не сказывается   на характере  и времени  реанимационных   мероприятий   при рождении  ребенка;  соответственно   оценка по Апгар  не должна  быть единственным   критерием   диагностики   асфиксии;
• прогностическая    значимость  оценки  по шкале  Апгар через  1 и 5 мин невелика, но она существенно   возрастает, если оценка  0—3 балла сохраняется  на  10-й, 15-й  и 20-й  минутах  жизни  (согласно   обзору  В.S.Carter  и соавт., 1993, у доношенных   детей, имеющих  оценку  0—3 балла через  1 мин, неонатальная  смертность составляет 5,6%, тогда как при оценке 0—3 балла через 20 мин — 59%; при тех же временных интервалах у детей с очень низкой  массой тела при рождении  неонатальная  смертность была соответственно 50% и 100%; по данным тех же авторов, частота развития в последующем детского  церебрального  паралича  у выживших доношенных детей при оценке  по шкале Апгар 0—3 балла через 5 мин  — 1%,  через 15 мин - 9%, через 20 мин - 57%).
Оценка   по  шкале  Апгар  в  Международной   классификации   болезней X пересмотра  отсутствует как  диагностический   критерий   асфиксии   новорожденных, а критериями  тяжелой асфиксии  при рождении, согласно решению Американской  академии  педиатрии  и колледжа акушеров (1994), являются:
• глубокий  метаболический   или смешанный   ацидоз  (рН менее 7,0) в крови пуповинной  артерии;
• персистирование  оценки по шкале Апгар 0—3 балла более 5 мин;
• доказанные   полиорганные   поражения:   сердечно-сосудистой   системы, легких, почек, ЖКТ, крови, т.е. полиорганная  недостаточность.
Таким  образом,  тяжелую  асфиксию   при  рождении  диагностируют,  если у ребенка  имеются  признаки  II, III стадий  шока.  Здесь есть известное  противоречие, ибо мы не всегда можем  быть убеждены, что шок у ребенка  в асфиксии чисто   гипоксический.     В  частности,  нередко   тяжелая   асфиксия    сочетается с кровопотерей   плода  (в кровоток  матери, плаценту, к близнецу, при  кровотечении  вследствие  отслойки  плаценты).   Кроме  того, не всегда в родильном  доме есть  возможности   для  круглосуточного   определения   рН;  даже  в США  они есть лишь в 15% родильных  домов  (Carter  B.S. et al., 1993).
Критериями диагностики тяжелой асфиксии являются:
• оценка  по шкале Апгар через 5 мин — 3 балла и ниже;
• клинические    признаки    полиорганных    поражений    (хотя  бы  двух  органов  + резистентный    к инотропным    препаратам   шок, т.е.  длительность введения  допамина   и/или добутрекса  при  инфузионной    терапии  больше 1 часа на фоне  адекватной  ИВЛ и рациональной   температурной   защиты).
Среднетяжелую  асфиксию  следует  диагностировать:
• при наличии  у ребенка  оценки  по шкале  Апгар через  5 мин  менее  6 баллов + признаков   шока  II стадии, проявившихся   в необходимости   проведения  ИВЛ, потребности   в инфузионной   терапии  в сочетании  с инотропами.
И все-таки  основными критериями тяжести асфиксии должны быть:
• ответ на адекватную терапию,
• течение и исход патологии в раннем неонатальном периоде, отражающие выраженность   повреждения   витальных  функций.
Таким  образом, окончательно тяжесть асфиксии диагностируют не в родильной комнате, а по окончании раннего неонатального периода.
При  кардиореспираторной     депрессии   при  рождении   (особенно   если  причина   ее  очевидна)   у ребенка   без  отчетливых   проявлений    другой  патологии и гладком  течении  раннего  неонатального периода необходимости   ставить  какой-либо  диагноз  нет.
Необходимо различать при постановке диагноза острую асфиксию и асфиксию новорожденных на фоне хронической внутриутробной гипоксии,  а также отмечать сопутствующие состояния и диагнозы, осложнения, потребовавшие направленной специфической терапии.
Автор: Шабалов Н.П.