Парентеральное питание
Показания. Парентеральное питание применяют при невозможности энтерального питания у новорожденных с хирургической патологией желудочно-кишечного тракта (грыжа пупочного канатика, гастрошизис, после операции по поводу непроходимости желудочно-кишечного тракта, осложненных анастомозах, синдроме короткой кишки — удаление 18 см и более при отсутствии илеоцекальной заслонки и 40 см — при ее сохранности), подозрением на некротизирующий энтероколит, при некупируемой диарее и рвоте, искусственной вентиляции легких, у детей с очень малой массой тела при рождении (менее 1,5 кг), а также у любых детей с непереносимостью пищи или при невозможности с начала 2-й недели жизни энтеральным путем обеспечить калораж более 80—90 ккал/кг/сут. Признаками непереносимости пищи являются: остаток пищи в желудке перед следующим кормлением, превышающий 1—2 мл/кг массы или 20% объема предыдущего кормления; постоянные рвота и срыгивания; растяжение живота; присутствие в стуле гема или моно-, дисахаридов.
Длительное парентеральное питание лишь глюкозой не является адекватным. Не следует забывать, что рН 5—10% растворов глюкозы равен 3,1—3,5, поэтому за рубежом для парентерального питания новорожденных используют декстрозу, рН которой существенно выше.
Например, глубоконедоношенным детям устанавливают катетер для парентерального питания в течение первого часа после рождения и начинают вливать 5% раствор глюкозы (детям с массой более 1,5 кг и доношенным вливают 10% раствор глюкозы) со скоростью 6—8 мг/кг/мин по глюкозе (плод получает глюкозу со скоростью 5 мг/кг/мин, но ведь речь идет о больном ребенке), постепенно увеличивая нагрузку за счет повышения концентрации вливаемой глюкозы до 7,5% и далее (большинство новорожденных не переносит нагрузку глюкозой со скоростью более 12—15 мг/кг/мин), а через 12—24 часа вводят электролитные добавки (кальций, натрий, магний и далее калий), на 3-й день жизни можно начать добавлять растворы аминокислот, в конце первой недели жизни — жировые эмульсии. При развитии гипергликемии на фоне инфузии глюкозы, достигающей более 9 ммоль/л, снижают концентрацию вливаемой глюкозы, при отсутствии эффекта вводят инсулин в дозе 0,1 ЕД/кг/ч или
0,25 ЕД/кг (разово). Желательно при помощи полосок Dextostix следить за глюкозурией.
Недоношенные с массой тела более 1,5 кг и доношенные дети, когда мы надеемся на хорошую толерантность к энтеральному питанию и начало его в течение первой недели жизни, вполне 5 дней могут в качестве парентерального питания получать лишь глюкозосолевые растворы. При переходе на парентеральное питание в любом возрасте его всегда начинают с глюкозы и глюкозосолевых растворов, далее добавляют аминокислоты и, в последнюю очередь, в состав парентерального питания включают жиры. Отношение между «небелковыми» и «белковыми» калориями должно быть приблизительно 10:1.
Отметим также, что приведенные в сноске к таблице 6.25 дозы ряда витаминов, рекомендуемые для парентерального питания, существенно выше, чем
физиологические потребности. Это обусловлено тем, что часть витаминов разрушается при прохождении растворов по трубочкам и катетерам. Обычно при парентеральном питании нагрузка жидкостью составляет 3/4 от физиологической потребности в воде.
Предпочтительнее для парентерального питания использовать периферические вены, но при этом суточный калораж обычно не превышает 80—90 ккал/кг. Процент осложнений, в том числе тромботических, инфекционных, при пользовании периферическими венами ниже, чем при установке катетеров в центральные вены. В то же время, при парентеральном питании через катетеры, установленные в центральные вены, можно вливать более осмолярные растворы, в частности более концентрированные растворы глюкозы. Максимальная концентрация глюкозы, которую можно вливать в периферические вены — 12,5% раствор, ибо растворы более осмолярные, чем 900 мосм/л, часто вызывают флебиты.
Обычно используют силиконовые катетеры с рентгеноконтрастной меткой (Bovriac) наружным диаметром 1,3 мм, устанавливаемые детским хирургом в бедренную вену. Правильность постановки катетера верифицируют рентгенологически; желательно, чтобы кончик катетера находился на уровне IV грудного позвонка. Периферические вены катетеризируют при помощи бабочек и периферических катетеров. Интралипид можно вводить одновременно с аминокислотами в общий катетер через V-образный коннектор. Аминокислоты вводят через 0,22 микронный фильтр, входящий в комплект коннектора, липиды подключают через 1,2 микронный фильтр, через второе плечо коннектора. Медикаменты не следует смешивать с инфузируемым раствором для парентерального питания (исключение составляют инотропы и адреналин); после их медленного струйного введения через коннектор последний следует промыть изотоническим раствором хлорида натрия и ввести гепариновый замок.
Катетеры устанавливают в асептических условиях. Места установки катетеров закрывают салфеткой и ежедневно при смене повязок место входа катетера обрабатывают повидон-йодиновой мазью. Есть рекомендации обрабатывать ежедневно место входа катетера 10% повидон-йодом в течение 30 секунд, затем 70% спиртом тоже в течение 30 секунд.
В настоящее время общепризнано, что пупочный катетер нежелательно использовать более 1 сут., так как при его применении в течение более длительного срока существенно увеличивается частота некротизирующего энтероколита.
Длительность «стояния катетера без смены» в разных центрах различна. В ряде клиник рекомендуют менять катетеры каждые 1—2 сут. и есть сторонники того, чтобы оставлять их по крайней мере 7—10 дней.
При полном парентеральном питании для уменьшения возможности тромбирования катетеров в глюкозосолевые растворы добавляют гепарин из расчета 0,2—0,5 ЕД на 1 мл раствора, а в жировые эмульсии — 1 ЕД на 1 мл. Это снижает частоту тромбирования катетеров и, менее четко, — развития внутрисосудистых тромбозов.
В периферической вене катетер может стоять не более 1—2 недель.
При проведении парентерального питания крайне важно асептическое выполнение всех процедур (установка катетера, присоединение и уход за кожей, местом соединения внутривенной линии и трубок от резервуара с вливаемыми растворами, добавление лекарств или их струйное введение), систематический контроль за проходимостью катетера и состоянием региональных к установленному катетеру сосудов, регулярный анализ темпов введения растворов. В связи с возможными техническими осложнениями вливания в ампуле, подключенной к внутрисосудистой линии, постоянно должно быть не более 1/4 суточного количества жидкости, т.е. заполняют ее каждые 6 ч.
Автор: Шабалов Н.П.
Длительное парентеральное питание лишь глюкозой не является адекватным. Не следует забывать, что рН 5—10% растворов глюкозы равен 3,1—3,5, поэтому за рубежом для парентерального питания новорожденных используют декстрозу, рН которой существенно выше.
Например, глубоконедоношенным детям устанавливают катетер для парентерального питания в течение первого часа после рождения и начинают вливать 5% раствор глюкозы (детям с массой более 1,5 кг и доношенным вливают 10% раствор глюкозы) со скоростью 6—8 мг/кг/мин по глюкозе (плод получает глюкозу со скоростью 5 мг/кг/мин, но ведь речь идет о больном ребенке), постепенно увеличивая нагрузку за счет повышения концентрации вливаемой глюкозы до 7,5% и далее (большинство новорожденных не переносит нагрузку глюкозой со скоростью более 12—15 мг/кг/мин), а через 12—24 часа вводят электролитные добавки (кальций, натрий, магний и далее калий), на 3-й день жизни можно начать добавлять растворы аминокислот, в конце первой недели жизни — жировые эмульсии. При развитии гипергликемии на фоне инфузии глюкозы, достигающей более 9 ммоль/л, снижают концентрацию вливаемой глюкозы, при отсутствии эффекта вводят инсулин в дозе 0,1 ЕД/кг/ч или
0,25 ЕД/кг (разово). Желательно при помощи полосок Dextostix следить за глюкозурией.
Недоношенные с массой тела более 1,5 кг и доношенные дети, когда мы надеемся на хорошую толерантность к энтеральному питанию и начало его в течение первой недели жизни, вполне 5 дней могут в качестве парентерального питания получать лишь глюкозосолевые растворы. При переходе на парентеральное питание в любом возрасте его всегда начинают с глюкозы и глюкозосолевых растворов, далее добавляют аминокислоты и, в последнюю очередь, в состав парентерального питания включают жиры. Отношение между «небелковыми» и «белковыми» калориями должно быть приблизительно 10:1.
Отметим также, что приведенные в сноске к таблице 6.25 дозы ряда витаминов, рекомендуемые для парентерального питания, существенно выше, чем
физиологические потребности. Это обусловлено тем, что часть витаминов разрушается при прохождении растворов по трубочкам и катетерам. Обычно при парентеральном питании нагрузка жидкостью составляет 3/4 от физиологической потребности в воде.
Предпочтительнее для парентерального питания использовать периферические вены, но при этом суточный калораж обычно не превышает 80—90 ккал/кг. Процент осложнений, в том числе тромботических, инфекционных, при пользовании периферическими венами ниже, чем при установке катетеров в центральные вены. В то же время, при парентеральном питании через катетеры, установленные в центральные вены, можно вливать более осмолярные растворы, в частности более концентрированные растворы глюкозы. Максимальная концентрация глюкозы, которую можно вливать в периферические вены — 12,5% раствор, ибо растворы более осмолярные, чем 900 мосм/л, часто вызывают флебиты.
Обычно используют силиконовые катетеры с рентгеноконтрастной меткой (Bovriac) наружным диаметром 1,3 мм, устанавливаемые детским хирургом в бедренную вену. Правильность постановки катетера верифицируют рентгенологически; желательно, чтобы кончик катетера находился на уровне IV грудного позвонка. Периферические вены катетеризируют при помощи бабочек и периферических катетеров. Интралипид можно вводить одновременно с аминокислотами в общий катетер через V-образный коннектор. Аминокислоты вводят через 0,22 микронный фильтр, входящий в комплект коннектора, липиды подключают через 1,2 микронный фильтр, через второе плечо коннектора. Медикаменты не следует смешивать с инфузируемым раствором для парентерального питания (исключение составляют инотропы и адреналин); после их медленного струйного введения через коннектор последний следует промыть изотоническим раствором хлорида натрия и ввести гепариновый замок.
Катетеры устанавливают в асептических условиях. Места установки катетеров закрывают салфеткой и ежедневно при смене повязок место входа катетера обрабатывают повидон-йодиновой мазью. Есть рекомендации обрабатывать ежедневно место входа катетера 10% повидон-йодом в течение 30 секунд, затем 70% спиртом тоже в течение 30 секунд.
В настоящее время общепризнано, что пупочный катетер нежелательно использовать более 1 сут., так как при его применении в течение более длительного срока существенно увеличивается частота некротизирующего энтероколита.
Длительность «стояния катетера без смены» в разных центрах различна. В ряде клиник рекомендуют менять катетеры каждые 1—2 сут. и есть сторонники того, чтобы оставлять их по крайней мере 7—10 дней.
При полном парентеральном питании для уменьшения возможности тромбирования катетеров в глюкозосолевые растворы добавляют гепарин из расчета 0,2—0,5 ЕД на 1 мл раствора, а в жировые эмульсии — 1 ЕД на 1 мл. Это снижает частоту тромбирования катетеров и, менее четко, — развития внутрисосудистых тромбозов.
В периферической вене катетер может стоять не более 1—2 недель.
При проведении парентерального питания крайне важно асептическое выполнение всех процедур (установка катетера, присоединение и уход за кожей, местом соединения внутривенной линии и трубок от резервуара с вливаемыми растворами, добавление лекарств или их струйное введение), систематический контроль за проходимостью катетера и состоянием региональных к установленному катетеру сосудов, регулярный анализ темпов введения растворов. В связи с возможными техническими осложнениями вливания в ампуле, подключенной к внутрисосудистой линии, постоянно должно быть не более 1/4 суточного количества жидкости, т.е. заполняют ее каждые 6 ч.
Автор: Шабалов Н.П.
0
0Комментарии:
Смотрите также:
Методика питания элементной смесью. Специальные лечебные молочные смеси
Методика питания элементной смесью: 1. Начинают с 25—50% исходной концентрации смеси (в зависимости от ее осмолярности) в непрерывном режиме, по возможности — гастрально, и ее объем доводят до
Методика зондового питания
Суточный и разовый объем пищи обычно определяют по энергетической ценности или по формуле Н.Ф.Филатова в модификации Г.И.Зайцевой (суточное количество молока равно 2% массы тела (г) при рождении,
Потребность новорожденных в жирах и углеводах
Возможности для утилизации жиров в желудочно-кишечном тракте новорожденных гораздо ниже по сравнению с адсорбцией белков и углеводов.
Потребность новорожденных в энергии
В материалах учебного семинара Европейского бюро ВОЗ «Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста» (2000) сказано: «Потребность в энергии — это количество пищевой энергии, необходимое
Эктопическая (аберрантная, добавочная) поджелудочная железа
Клиническая картина Эктопическая (аберрантная, добавочная) поджелудочная железа наблюдается в 3 % вскрытий. Эктопическая ткань железы может встречаться в различных отделах желудочно-кишечного тракта,
Опубликовано: 05 апрель 2007
Раздел: Заболевания
Раздел: Заболевания
Питание детей грудного возраста. Грудное вскармливание
Питание детей вообще и особенно маленьких — очень сложное и ответственное дело. Пища — источник энергии и пластический материал, из которого строится и быстро растет детский организм.