Инотропная поддержка при инфузионной терапии

По поводу выбора  стартового  инотропного   препарата  единого  мнения  в литературе  нет. В России, как правило, в качестве  стартового  препарата  инотропной  поддержки   выбирается  допамин  в дозе 2,5—5,0 мкг/кг/мин.   
За рубежом  имеются  рекомендации   (Roze et al., 1993) проведения   стартовой инотропной   терапии  добутамином  в дозах от 10 до 20 мкг/кг/мин, учитывая  редуцирующее   влияние  допамина  в дозе более  4 мкг/кг/мин    на ренальный   кровоток, а также доказанное   его влияние  на сопротивление   сосудов  (повышение) и сердечный   выброс  (уменьшение).
В    нашей     стране     при    отсутствии     эффекта     от   допамина     в   дозе
5,0—7,5  мкг/кг/мин, в условиях  адекватной   нагрузки   объемом  и рН  не менее
7,25, принято  увеличивать  дозу — более 7,5—10 мкг/кг/мин. Однако  повышение указанной   дозы  ведет  к  снижению   эффекта   допамина.   По этой  причине в   настоящее    время   при   необходимости    увеличения    дозы   допамина    более 5,0—7,5 мкг/кг/мин    для сохранения   его эффекта  и усиления  рг эффекта  назна- чают дополнительно    добутамин в дозе  5—20 мкг/кг/мин.
При недостаточном эффекте  или отсутствии эффекта от добутамина, третьим препаратом  назначают  адреналин, лучше сохраняющий  свои инотропные  свойства  при  низком  рН.  Дозы  адреналина  — от  0,025 до 1,0 мкг/кг/мин.   Введение гидрокортизона  в дозе 2,5 мг/кг может усилить сосудистый эффект  инотропов.
При  лечении  гемодинамических  нарушений  необходимо  учитывать, что у некоторых детей, особенно недоношенных, имеется транзиторная  надпочечниковая  недостаточность, что заставляет в качестве этапного лечения применять глюкокортикостероиды.  Препаратом выбора при этом является гидрокортизон   (10—15  мг/кг/сут.) в течение  1—3 суток. Целесообразно  внутривенное  микроструйное введение  препарата   с  равномерным  распределением  дозы в течение суток. 
Обеспечение  венозного доступа должно  быть  проведено  до начала  транспортировки больного, исходя  из  стандартов, принятых в конкретном   регионе.
Для  проведения    инфузионной    терапии   могут  использоваться    различные
типы  катетеров.
Длина  пупочного   катетера  определяется    целью, с которой   он  поставлен, и рассчитывается   путем измерения   расстояния   от пупка до плеча (латеральный конец  ключицы).
Как  известно, периодические   ошибки  при  внутривенном   введении  жидкостей  и препаратов   неизбежны.   В связи  с эти  в книге  «Современная   терапия в неонатологии»   (2000) перечислены   десять золотых правил, снижающих опасность внутривенных  инфузий. Считаем  необходимым   привести  их полностью.
• Сведите  к минимуму   назначения   лекарственных    препаратов, при  возможности   вводите  их 1-2 раза в день.
• При   отсутствии   абсолютной    необходимости    никогда   не  проводите инфузию  ребенку  более  чем через  2 внутривенных   линии  в одно  и то же время.
• Не  набирайте    одновременно    более   30  мл  любой   жидкости    в  любой шприц, который   используется   для  продолжительной    инфузий   препаратов или кормления   новорожденного   с массой  тела менее  1000 г.
• Каждый   час записывайте   количество   введенной   через  каждый  шприцевой  насос   внутривенно    жидкости,  наблюдайте   за  движением    шприца и проверяйте   место инфузий.
• При проведении   инфузий  с использованием   большого  (500 мл) резервуара и применением    перистальтического    насоса  (или  капельницы   с пережимающим   клапаном   и счетчиком   капель)  благоразумно   поместить  бюретку между основным   резервуаром   и контрольной   частью.  Ограничение количества  жидкости   в бюретке  снизит  опасность   внезапной   перегрузки жидкостью, подсчет  количества  жидкости, остающейся   каждый  час в бюретке, ускорит  выявление   любых ошибок  введения.
• За исключением   редких причин, не меняйте  режим кормления  или инфузионной  терапии  более чем 1—2 раза в день.  Попытайтесь   приурочить  эти изменения   к утреннему  или  вечернему  обходу.
• Не  «прогоняйте»    введенный   во  внутривенную   линию   препарат   или жидкость  путем  временного   изменения   скорости   работы  шприцевого насоса.  Существует  опасность, что шприцевой   насос  не  будет возвращен  к прежнему  режиму  работы, а, кроме  того, небезопасно   и болюсное  введение   ребенку  с нормальным   уровнем  сахара  в крови   неожиданно  большого   объема  глюкозы.   Небольшое   число  детей  нуждается во  введении   какого-либо    препарата   в виде  быстрой  болюсной   инфузии  (кроме  случаев  острого  коллапса).
• Препараты, которые  необходимо  вводить  в течение  30 мин и более, вводятся   отдельным    шприцевым    насосом   через   инфузионную    систему, подключенную   к существующей   внутривенной   линии.   Шприц  никогда не должен  содержать  более  2 доз препарата.   При  проведении   такой  дополнительной    инфузии   скорость   основной   инфузии   не  должна  изменяться.
• Избегайте  случайного  введения  маленьким   новорожденным   детям избыточных количеств  натрия.  Применение   для промывания   катетера растворов геплок, гепсал  (растворы  гепарина)   или 0,9% раствора  натрия  хлорида иногда  достаточно  для того, чтобы  удвоить  суточное  поступление   натрия  маленькому   новорожденному   ребенку.
• Назначение   потенциально   токсичных   или летальных  препаратов   (таких, как  хлорамфеникол    или  дигоксин)   требует большой   осторожности.    Существует  относительно   небольшое   число  ситуаций, в которых  показано применение   таких потенциально   опасных  препаратов.
В этом же руководстве  даны, на наш  взгляд, необычайно   ценные  рекомендации  для практической   работы, которые  можно  охарактеризовать   «если что- то пошло не так»:
• Тот ли  препарат  вы  взяли?  Проверьте   название   и дозировку  препарата, указанные  на ампуле  (флаконе)   и коробке.
• Не истек ли срок годности  препарата?  Проверьте  маркировку  препарата.
• Правильно  ли препарат  разведен?  Прочтите  рекомендации   в руководстве.
• Тому ли пациенту  вы вводите  препарат?  Проверьте  фамилию  пациента.
• Правильную  ли дозу препарата  вы вводите?  Два человека  независимо   друг от друга должны  соотнести  шаги  1—4 с формой  назначения   препарата.
• Правильно   ли  вы  подсоединили    шприц?   Не  работайте   одновременно с несколькими   пациентами   — только с одним!
• Проходима  ли внутривенная   линия?  Правильную  ли линию  Вы выбрали?
• Необходимо   ли введение  разделяющего   и промывающего   раствора?  Два человека  должны  проверить   содержимое   шприца  для  промывания    кате- тера.
• Избавились   ли вы от всех осколков  (например, кончиков  стеклянных  ампул)?
• Правильно  ли вы записали  свои действия?
• При подозрении  на неправильную   работу шприцевого   насоса  или регулятора капельной   инфузии  выключите  оборудование   и замените  его без изменения  установок  скорости  инфузии.
Автор: Шабалов Н.П.