Оценка неврологического статуса новорожденного (рекомендации ВОЗ)

Все работники  здравоохранения, которые так или иначе вовлечены  в уход за новорожденным, должны уметь оценивать  его неврологический  статус и возможный  исход, особенно, если  ребенок  недоношенный   и/или  с задержкой  внутриутробного  развития и/или  если ребенок перенес перинатальную асфиксию.  Оценка психомоторного  статуса чрезвычайно  важна для оценки  общего состояния  ребенка.
При оценке психомоторного статуса новорожденного необходимо обратить внимание на следующие моменты.
• Оценка гестационного возраста: это особенно важно, если не известна или не точна дата последней  менструации, если у ребенка  отмечается  гипотония, которая  может быть патологическим  симптомом  для более зрелого ребенка  или физиологическим  для ребенка  менее  37 недель гестации, а также, если  вес ребенка  при рождении  слишком большой или слишком  маленький  для срока гестации.
• Оценка наличия признаков поражения ЦНС: правильно  проведенная  оценка психомоторного  статуса и правильная  интерпретация  полученных результатов, сопоставление анамнеза  и данных истории развития новорожденного, а также наблюдение  его в динамике позволят правильно  ответить на следующие вопросы:
• какое повреждение — кровоизлияние, гипоксия или ишемия, родовая травма, врожденный порок развития, врожденная  или приобретенная  нейромышечная  патология, инфекция, синдром отмены лекарственных препаратов?
• где — диффузное или локальное повреждение?
• когда — до рождения? В момент рождения? После рождения?
• почему это произошло  - какую причину можно предположить?
• дать информацию о плане ведения больного (краткосрочное, долгосрочное  наблюдение);
• обосновать прогностическую  оценку.
Очень важно  понимать,   что  психомоторное  развитие   — это  постоянно  меняющийся процесс,  необходимо  регулярно  наблюдать  новорожденного   и  оценивать  психомоторное развитие  с учетом изменений   в динамике.
Клинический  диагноз, поставленный  при рождении  или в раннем  неонатальном  периоде должен  уточняться, обновляться, при  необходимости, пересматриваться.   Никогда окончательный   диагноз  не  должен  быть  основан  только  на  состоянии   при  рождении, особенно, если прогноз  неблагоприятный.
Для прогностической   оценки  необходим  полный  осмотр  и клиническая  оценка  психомоторного  развития:
• Течение  беременности,  родов,  состояние после рождения.  Очень важно  при  оценке неврологического   статуса  использовать   сведения,  полученные   при   беседе  с  матерью, а также наблюдения  медицинской  сестры.  В отличие  от врача, они  больше  времени  проводят с ребенком  и у них есть возможность  наблюдать  за ребенком  и днем  и ночью, поэтому  они  имеют  более  полную  информацию   о бодрствовании, сне,  кормлении,  позе, спонтанной   двигательной   активности,  ответе   на  стимуляцию,  дыхании,  реакции   на
окружающих, о том, как он успокаивается  - при  кормлении  грудью,  просто  на руках или при  контакте  «кожа к коже».  Мать  не  просто должна  приходить  к ребенку, а находиться с ним  и ночью, и днем.  Медсестра должна знать, как  наблюдать за ребенком  и как  правильно  записывать  свои  наблюдения.
• Клинические   осмотры должны быть систематическими    и обязательно  охватывать все компоненты неврологического статуса: двигательно-рефлекторную      сферу,  чувствительность  и реакцию  на осмотр  с учетом таких общих характеристик, как  гестационный возраст, вес при  рождении, тяжесть состояния.   Такие  осмотры  должны  быть стандартизированы, т.е. проводиться  по одной  схеме,  с  использованием   одних и тех же методов  и, желательно, одним  и тем же специалистом.
• Только  данные   полного  осмотра  с  учетом  перечисленных   факторов,  с  оценкой симптомов  в динамике  заболевания  и развития  ребенка могут использоваться  при  постановке диагноза  и для прогностической   оценки.
• Клиническая  оценка  должна проводиться регулярно.  Это  особенно   важно  для детей, находящихся  в тяжелом  состоянии, и/или   при  развитии  осложнений  (нарушения  гемодинамики, метаболические  изменения, инфекция,  гипотермия, голодание, синдром  отмены  лекарственных  препаратов, действие  препаратов, которые  использовались   у матери в родах). Должны  оцениваться  все изменения   в клинической   картине.  В идеале  полный  неврологический   осмотр  ребенка, находящегося  в критическом  состоянии, должен проводиться  несколько  раз в сутки  и, по крайней  мере, дважды в неделю — в период реконвалесценции.
• Результаты   оценки   осмотра  должны  фиксироваться   и  обязательно  сравниваться с таблицами  психомоторного  развития  с учетом  гестационного  возраста.
• Результаты   клинической   оценки   должны  обсуждаться   с учетом  прогностической оценки, для чего необходимы  регулярные  наблюдения  в катамнезе.  При  этом необходимо учитывать  «неврологическую  пластичность»  новорожденных, т.е.  возможность  функционального   восстановления    при  значительном   органическом   поражении   ЦНС , способность к реабилитации.   Следует учитывать,  что это во многом  определяется  той обстановкой, в которой  растет ребенок, отношением  к нему родителей, персонала, квалификацией медицинского  персонала.
Хорошо  представленная    и правильно   интерпретированная     информация   о новорожденном  дает возможность   правильно   предвидеть  и оценить  его развитие  в будущем.
Специальные исследования,  такие  как ЭЭГ, специальные   неврологические    и лабораторные  тесты  полезны   и информативны    для определения   локализации, распространенности, причины   повреждения   и могут помочь  в оценке  дальнейшего   развития  патологических  изменений   ЦНС у новорожденного.     Однако  эти методы  требуют дорогостоящих высоких  технологий, направленных   только  на диагностику, но не на лечение, а также высококвалифицированного      персонала, способного   правильно   интерпретировать    полученные  результаты.
Необходимо   обсудить  три  главных аспекта  клинической  оценки  неврологического статуса новорожденного: анамнез,  клинический   осмотр,  комплексную  оценку  развития.
Автор: Шабалов Н.П.