Пограничные состояния (почки, ЖКТ)

Транзиторные особенности   функции  почек. Ранняя   неонатальная    олигурия   отмечается  у всех здоровых  новорожденных   первых  3 дней  жизни. Во внутриутробном  периоде  почки  довольно  активно  образуют  мочу.  На 30-й  неделе  беременности   плод  выделяет  в околоплодную   жидкость  около  10 мл/ч мочи, а на 40-й  неделе  — 20—25 мл/ч.   Перед  родами  доношенный    ребенок   заглатывает 400—500 мл околоплодных   вод в сутки.  Вместе  с тем, в первую  неделю  жизни новорожденный    выделяет  в среднем  6—8 мл  мочи  (умножить   на день жизни) на 1 кг массы тела в сутки.  Причем  в первые  12 ч жизни  мочатся  только  2/3 доношенных   новорожденных, тогда  как  8—10% выделяют  первую  порцию   мочи только  на 2-е сутки.  Считается, что олигурия  — это выделение  мочи  менее  чем 15 мл/кг в сутки.  Концентрация    антидиуретического    гормона   (АДГ),  ренина и альдостерона   в пуповинной   крови  примерно   вдвое выше, чем у матери, экскреция   альдостерона   у новорожденных    втрое  выше,  чем  у взрослых.   Через 2—4  ч  после   рождения   активность   АДГ  крови   снижается,  достигая   уровня взрослых.   На  фоне  физиологичного    для детей  первых  дней  жизни  голодания, больших  потерь жидкости, связанных  с дыханием  (около  1 мл/кг/ч), олигурия в первые  дни  жизни  представляется   очень  важной  компенсаторно-приспособительной  реакцией.
Альбуминурия  (более  точно  — протеинурия)   также  встречается  у всех новорожденных   первых  дней  жизни, являясь  следствием   повышенной    проницаемости  эпителия  клубочков  и канальцев.
Мочекислый  инфаркт  —  отложение   мочевой   кислоты   в  виде  кристаллов в просвете  собирательных   трубочек  и в ductus  papillaris;  развивается   у 25—30% доношенных   новорожденных   первой  недели  жизни, несколько  реже — у недо- ношенных   (10—15%)  и очень  редко  — у глубоконедоношенных.     У умерших  на 3—4—5-й день жизни  эти  отражения   макроскопически    имеют  вид тонких  желто-оранжевых   полосок, лучеобразно  расходящихся   от почечных  лоханок.  Дистрофии  эпителия   канальцев  они  не вызывают.
Инфарктная  моча, наблюдающаяся   в первую  неделю  жизни,—  желто-кирпичного  цвета, мутноватая, оставляющая   нередко  на пеленке  соответствующего цвета пятно.  У детей первой  недели жизни  в осадке мочи иногда находят гиалиновые   и  зернистые   цилиндры, лейкоциты, эпителий.   Все  эти  изменения проходят  к концу  недели, и обнаружение   их с середины   2-й  недели  жизни  — признак  патологии.
Причина  повышенного   выделения  мочевой  кислоты  с мочой  (если у взрослых в суточной  моче  азот мочевой  кислоты  составляет  2,5—3 мг/кг, то у новорожденных   — около  5—10 мг/кг)   — прежде  всего  катаболическая    направленность  обмена  веществ  и распад  большого  количества  клеток  в это время  (в основном  лейкоцитов).    Из нуклеиновых   кислот  ядер распадающихся   клеток  образуется  много  пуриновых  и пиримидиновых   оснований, конечным   продуктом метаболизма   которых  и является  мочевая  кислота.
Транзиторный дисбактериоз — переходное   состояние, развивающееся у всех новорожденных.  При  неосложненном  течении  беременности  плод стерилен, в то время как внеутробная жизнь проходит в мире микроорганизмов, где естественной  аутофлоре  человека  принадлежит  очень  большое  физиологическое значение. Уже в момент рождения кожу и слизистые оболочки ребенка заселяет флора родовых путей матери. Источниками  инфицирования  могут являться также руки медперсонала, воздух,  предметы ухода,  молоко  матери.  При  этом первичная бактериальная  флора кишечника  и кожи, слизистых оболочек представлена не только такими бактериями, как бифидобактерии, молочнокислые стрептококки, сапрофитный  стафилококк, но и условно-патогенными  стафилококками, кишечной  палочкой с измененными  ферментативными  свойствами, различными  штаммами  протея, грибами, которые в небольшом количестве могут быть также естественными  симбиотами  взрослого человека. В работах многих отечественных педиатров показано, что во 2-й половине  первой и на второй неделе жизни с кожи, слизистой носа, зева, из кала у 60—70% новорожденных можно выделить патогенные стафилококки, у 30—50% — энтеробактерии со сниженными  ферментативными  свойствами, дрожжеподобные  грибы рода Кандида, у 10—15% — протей, гемолитические  энтеробактерии.  Из зева новорожденных  при выписке  из роддома в 20—40% посевов обнаруживают золотистый стафилококк, клебсиеллы, эшерихии. Транзиторному дисбактериозу способствует   и то, что барьерная   функция   кожи  и слизистых  оболочек  в момент рождения  менее совершенна   по ряду показателей, чем у детей конца  первой недели жизни.  Общеизвестно, что кислая  реакция  поверхности  кожи  играет определенную   противобактериальную    роль.  В первый  день  после  рождения  рН кожи  — около  7,0, тогда как к 5—6-му дню достигает  5,0, а у ряда детей — даже 3,0.  За первую  неделю  жизни  существенно   увеличивается   кислотность   желудочного  сока, синтез  факторов   неспецифической    защиты, иммуноглобулинов в стенке  кишечника.   Молоко  матери является  поставщиком   бифидофлоры и приводит  к вытеснению   патогенной   флоры  или резкому  снижению  ее количества.   В середине   периода  новорожденности    в кале  уже доминируют   бифидумбактерии, — 10⁸—10¹⁰  на 1 г фекалий  (при  естественном   вскармливании).
Транзиторный катар кишечника (физиологическая диспепсия новорожденных,  переходный    катар   кишечника).     Расстройство    стула,   наблюдающееся у всех новорожденных   в середине  первой  недели жизни.  Первородный   кал (меконий)   — густая  вязкая   масса  темно-зеленого    (оливкового)    цвета, выделяющаяся, как  правило, лишь  в течение  1—2,  реже  3 дней.  Далее  стул становится более  частым, негомогенным    как  по  консистенции    (комочки, слизь, жидкая часть), так и по окраске  (участки  темно-зеленого   цвета чередуются  с зеленоватыми, желтыми  и даже беловатыми), более водянистым   (пятно  воды на пеленке  вокруг  каловых  масс), а при  микроскопии    обнаруживают   слизь, лейкоциты — до 30 в поле зрения, жирные  кислоты.  Такой  стул называют  переходным, а состояние  — переходным  катаром  кишечника.   Через 2—4 дня стул становится гомогенным    по  консистенции     (кашицеобразным)     и  по  окраске   (желтым). При  микроскопии   уже не обнаруживают   кристаллов  жирных  кислот, количество лейкоцитов   снижается  до 20 и даже 10 в поле зрения.  В кале почти  всех новорожденных   имеется  большое  количество   муцина  (гиперсекреция    слизи  свидетельствует   о  выраженной     катаральной    реакции    слизистой    кишечника), а у 1/3 детей — небольшое   количество  тканевого  белка.
Первичное бактериальное заселение кишечника новорожденных   проходит  в несколько фаз:
I фаза, длящаяся 10—20 ч после рождения, — асептическая;
II фаза, продолжающаяся  до 3—5-го дня жизни, названа фазой нарастающего инфицирования — заселение кишечного тракта кишечными  палочками, бифидобактериями, кокками, грибами, сарцинами и др.;
III фаза — с конца первой недели — на второй неделе жизни — стадия трансформации, вытеснения  других бактерий бифидофлорой, когда именно она становится основой микробного  пейзажа.
В генезе переходного катара кишечника имеет значение и изменение характера питания  на лактотрофный  и раздражение его до сих пор не попадавшими в него жирами, новыми белками. Не у всех детей степень выраженности  переходного катара кишечника  одинакова, в частности, у некоторых стул учащается до 4—6 и более раз в сутки, очень водянист, у других новорожденных частота его — 2—3 раза в сутки, и водяного  пятна на пеленке  вокруг каловых  масс нет.
Транзиторный  дисбактериоз — физиологическое  явление, но при несоблюдении санитарно-эпидемического   режима, искусственном  вскармливании, дефектах ухода дисбактериоз затягивается  и может являться основой для наслоения вторичной инфекции  или активации эндогенной патогенной флоры, заболевания ребенка.
Автор: Шабалов Н.П.