Пограничные состояния (ЦНС)

Реакции, отражающие   процесс  приспособления    (адаптации)   к родам, новым  условиям   жизни, называют   переходными    (пограничными, транзиторными, физиологическими)  состояниями    новорожденных. Для  этих  состояний, в отличие  от анатомо-физиологических     особенностей   новорожденного, характерно  то, что они  появляются   в родах или  после  рождения  и затем  проходят.  Пограничными  же их называют  не только  потому, что они  возникают на границе  двух периодов  жизни  (внутриутробного   и внеутробного), но и потому, что обычно  физиологичные    для  новорожденных, они  при  определенных  условиях   (прежде  всего  в  зависимости    от  гестационного    возраста   при рождении, особенностей   течения  внутриутробного   периода  и родового  акта, условий   внешней   среды  после  рождения,  ухода,  вскармливания,  наличия у ребенка  заболеваний)   могут принимать   патологические   черты.  Так, физиологичная  для доношенных   новорожденных    гипербилирубинемия     в пределах 171—205  мкмоль/л    у недоношенных    с  синдромом   дыхательных   расстройств или  имеющих   очень  низкую  массу тела  при  рождении   может  вызвать  билирубиновую   энцефалопатию    и даже  ядерную  желтуху. 
Следует отметить, что не все пограничные состояния развиваются у каждого ребенка, и более того, некоторые из них — практически лишь у недоношенных (например, транзиторные гипераммониемия и гипертирозинемия, транзиторный гипотиреоидизм). Многие пограничные состояния —  лабораторные феномены, реакции, не имеющие клинических проявлений, но тем не менее их следует знать, так как они предрасполагают к определенным патологическим процессам.
Период  новорожденности -  период адаптации  к  условиям внеутробной жизни, и окончание его определяется исчезновением пограничных (транзиторных, адаптивных) состояний. Длительность его течения у разных детей может быть разной — от 2,5 до 3,5 нед., а у недоношенных и более. Для удобства  Комитет   экспертов   ВОЗ  предложил   считать  неонатальным    периодом   первые 4 недели  внеутробной  жизни  — 28 дней.
В раннем  неонатальном    периоде  выделяют  следующие фазы (периоды) наибольшего напряжения  адаптивных  реакций: первые  30 мин жизни (острая респираторно-гемодинамическая    адаптация);  1—6 ч (период аутостабилизации,    синхронизация основных  функциональных    систем  в условиях  внеугробной   жизни); 3—4-е сутки внеутробной   жизни  (напряженная метаболическая  адаптация  в связи  с переходом на анаболические   характеристики   обмена  веществ, лактотрофный   тип питания).
Родовой  катарсис.  На какой  стадии  онтогенеза  возникает  сознание  — этот вопрос  всегда волновал  человечество.   Сейчас  приводят  аргументы  в пользу наличия у плода уже в III триместре  беременности   своеобразной   нервно-психической     активности. Тогда процесс  рождения  можно условно назвать термином, предложенным   Аристотелем, — «катарсис»  (от греч. Katharsis  — очищение).  По Аристотелю, трагедия, вызывая  у зрителя  страх, гнев, сострадание, приводит к очищению  его души, эмоций.  Ребенок  в первые  секунды  жизни  обездвижен, не реагирует  на болевые, звуковые, световые  и другие раздражители, у него отсутствует  мышечный   тонус  и  не  вызываются   глоточный,  сосательный, сухожильный  и другие рефлексы, т.е. его состояние  напоминает  летаргию.  И.П.Бабкина (1983) предложила  назвать это состояние  аутогибернацией, но гибернация  — это состояние  замедленной   жизнедеятельности    организма  вследствие  снижения  уровня  его  обмена   веществ.   Примером   естественной    гибернации   является   зимняя спячка  животных, с которой  вряд ли можно  сравнить  состояние  плода в родах.
После открытия  в 70-х годах в мозге опиатных  рецепторов, а также эндогенных опиатов  — в начале двух пентапептидов   (метионин-энкефалина     и лейцин-энкефалина), а далее β-, α- и γ-эндорфинов, уже через несколько  лет было установлено, что в родах у плода  резко  повышен   в крови  уровень  этих веществ.  β-Эндорфин оказывает   выраженное   обезболивающее    действие, во  много  раз  превышающее аналогичный  эффект  морфина.  Установлено  также, что энкефалины   и эндорфины не проникают  через плаценту, а значит, высокие  концентрации   эндогенных  опиатов в пуповинной   крови — следствие  синтеза  их организмом  ребенка  (наиболее  вероятно, хромаффинной   тканью  надпочечников), что рассматривается   как защитная реакция, ограждающая   его от болевых нагрузок  и дефицита  кислорода  — потенциально   повреждающих   факторов  родового  стресса.  Аутоанальгетический    эффект обеспечивает   и подъем  после рождения в течение  первых  2—3-х суток в крови новорожденного   уровня неопиатных  пептидов  — анальгетиков  — нейротензина, субстанции   Р, бомбезина, который  сглаживается   к концу  первой  недели  жизни. Эти пептиды  вовлечены  в процессы  ранней  метаболической   адаптации  к условиям внеугробной  жизни, ибо участвуют в регуляции  выделения  ряда гормонов  (желудочно-кишечного    тракта, поджелудочной   железы, симпатико-адреналовой     системы), а также функционального    состояния   сердечно-сосудистой, гастроинтестинальной  системы, способствуют  установке  охранительного   режима  в условиях  перинатального   стресса.  Важно отметить, что участие в синтезе  этих пептидных  гормонов  и медиаторных   нейроаминов   принимает  АПУД-система   (Amine  and amine Precusor Uptake and Decarboxylation  — поглощение  и декарбоксилирование    аминов и их предшественников)    желудочно-кишечного    тракта.  Отсюда  очень существенна роль энтерального   питания, в том числе  и раннего  прикладывания    новорожденного  к груди матери, в адаптации  его к условиям  внеугробной  жизни. Эмпидокл  (490—430 гг. до н.э.)  писал:  «При рождении  я плакал  и стенал, когда увидел себя в непривычном  месте». По З.Фрейду, акт рождения  вызывает психическую  травму. В первый  раз в жизни  ребенок, скрытый  до того в теле матери, испытывает  страх, и этот страх так неблагоприятно   действует  на дальнейшее  его развитие, что при  каждом  приступе  страха в последующем   возникают такие же физические   явления, какие  были при рождении.   Многие  мифы, произведения   искусства  и философии   сводятся  к этому древнему  страху.  Однако с  Фрейдом   вряд ли  можно  согласиться, учитывая  сказанное   выше  о родовом катарсисе  и физиологической   депрессии  при рождении, а также наличие  высокого уровня  окситоцина   в крови  ребенка  (гормона  «забывания»).   Согласно  одной из гипотез, запуск родового  акта начинается   с активации   синтеза  и выброса окситоцина   организмом   плода.
Синдром  «только что родившегося   ребенка». Катехоламиновый всплеск (синтез  огромного   количества   катехоламинов    надпочечниками     и  параганглиями ребенка  в родах), обилие  внешних  и внутренних  раздражителей   в момент  родов («сенсорная   атака»), обусловливающее    массивную   восходящую  рефлекторную афферентацию, вызывают  глубокий  вдох,  крик, возбуждение   шейных  и лабиринтных  тонических   рефлексов  с формированием    типичных  для новорожденного  флексорной   позы  и мышечного   тонуса.  В течение  следующих  5—10 мин ребенок  активен, зрачки  его расширены, несмотря  на яркий  свет, что объясняется  высоким   уровнем  катехоламинов.    Сразу  после  рождения   уровень  катехоламинов  в крови  ребенка  в десятки  раз выше, чем в крови  матери  или взрослых, перенесших   тяжелый  стресс, и даже больных  с феохромоцитомой.    Выброс  катехоламинов  играет важную  роль во всасывании   в кровоток  жидкости, находящейся  у плода  в дыхательных   путях,  способствует   увеличению   растяжимости легких, расширению   бронхиол, стимулирует  синтез  сурфактанта, увеличивает кровоток  в жизненно   важных  органах — мозге, сердце, мобилизует  запас энергии из депо, создает благоприятный   фон для импринтинга.
Импринтинг (от англ.  imprint — оставлять   след, запечатлевать, печатать) — запечатление   в памяти   новорожденного    отличительных   черт  воздействующих на него жизненно   важных  объектов.  Такое  определение   дано  в Энциклопедическом  словаре  медицинских  терминов. Однако  существование   импринтинга    у человека   в первые   минуты  жизни   не  доказано. По КЛоренцу, предложившему   этот термин, импринтинг   — очень  своеобразный   процесс   обучения,  установленный    четко  у «зрелорождающихся    животных»,  особенно   у птиц, который   управляет   реакциями, направленными     на представителей   своего  вида  в целом, но не на индивидуальные   объекты.  Животное  в импринтинге   усваивает  образец  поведения.   Отсюда  ясно, что применение  термина  «импринтинг»   для человека  достаточно  условно.  Тем  не менее феномен   «только  что  родившегося   человека»   сейчас  очень  активно   изучают. Действительно   ли в этот период  стимулируется   привязанность   ребенка  к матери и наоборот?  Что запечатлевает   ребенок  в эти  первые  минуты  жизни:  образ матери  или  отношение   «нового  мира»  к нему  («ориентировочная    реакция»   — доброту, сочувствие, понимание,  любовь  или  отвержение, равнодушие, опасность)?  Реагирует  ли он на биополе, запахи  матери  и отца?  «Подключается»   ли он к ноосфере  и при каких условиях? Когда и при каких условиях происходит
«подключение» человека к космическому  излучению (в день зачатия или после
рождения, чисто пассивный ли это процесс и др.)? Все эти вопросы волнуют не только врачей, но и философов, теологов и представителей самых разных наук. Хотя однозначных ответов на эти вопросы нет, но общепринято, что очень важен как можно более ранний контакт между матерью и ребенком после родов — оптимально  «кожа к коже», прикладывание  к груди в первые полчаса жизни. Очень желателен в это время контакт с отцом.
Транзиторная  неврологическая  дисфункция.  Издавна неонатологи знали, что ту негрубую неврологическую  патологию, которая сохраняется у ребенка лишь на пятые  сутки  жизни  и позднее, надо  рассматривать   как  признак   патологии мозга. А.Б.Пальчик  (1998) показал, что примерно  у половины  здоровых новорожденных (точнее у 44,3%) в первые часы жизни можно выявить преходящее косоглазие или эпизодически  плавающие движения глазных яблок, нестойкий тремор, рассеянные  очаговые знаки  (не более двух) разной степени  выраженности, признаки  угнетения  ЦНС — снижение  мышечного  тонуса, амплитуды приостальных   рефлексов, а также рефлексов  Моро, Таланта, шагового  и опоры (хотя  у части  детей  он отмечал  повышение   физиологичного    мышечного   тонуса).  Эти  признаки   нарастают   на  вторые  и уменьшаются   на  четвертые   сутки жизни.  У части детей данная  неврологическая  симптоматика  сохранялась до 3—4-й недели жизни, но далее исчезала, и при катамнестическом  исследовании эти дети были  абсолютно  нормальны   в 6 и 12 месяцев  жизни.  Биоэлектрическая активность  мозга  (ЭЭГ)  у них была нормальна, но при ЭЭГ-картировании обнаружилась   у них  мягкая   межполушарная    асимметрия, умеренный   уровень кросс-корреляций      амплитудных    значений,  относительная    эквипотенциальность, широкий  диапазон  вероятности   перехода  из ритма  в ритм.
На наш  взгляд, транзиторная   неврологическая   дисфункция   — ответ ребенка на «экологический   — психофизиологический»     стресс, в частности  «болевую атаку»  в родах.
Автор: Шабалов Н.П.