Пренатальная диагностика

Основным    документом,  регламентирующим     пренатальную    диагностику у нас в стране, является  приказ  Минздрава   России  №457  от 28.12.2000  «О совершенствовании    пренатальной   диагностики   и профилактике   наследственных и врожденных  заболеваний   у детей». Согласно  этому приказу, схема обследования  беременных   с целью  пренатальной   диагностики   включает  три  последовательных  этапа: в первом  (10-14  нед.  беременности), втором  (20-24  нед.  бере- менности)   и третьем  (30—34 нед. беременности)   триместрах.
Первый  этап  предполагает  уточнение  срока беременности   при помощи  ультразвуковой    (УЗ)  диагностики,  выявление    грубых  аномалий   плода  и  стигм, указывающих   на наличие  хромосомной   патологии, изучение   групповой   и резус-принадлежности  женщины, а также выявление инфицированности  вирусами гепатита  В и С, токсоплазмозом, сифилисом  и ВИЧ.  Беременные   групп высокого  риска рождения  детей с хромосомными   и генными  болезнями  проходят, наряду  с  УЗ-обследованием,  медико-генетическое     консультирование,  углубленное  обследование   на внутриутробные   инфекции   (обычно  при  помощи  методов ДНК-анализа    с использованием    стандартных  диагностикумов).
Показаниями    для  консультации   беременной   у медицинского   генетика  являются:
• Возраст беременной   35 лет и старше.
• Наличие  хромосомных   заболеваний   у детей от предыдущих  беременностей.
• Установленные   хромосомные   аномалии   у одного  из родителей.
• Болезнь  Дауна или другие хромосомные   аномалии  у одного  из членов  семей матери  или отца.
• Множественные   (3 и более)  спонтанные   аборты  или выкидыши, мертворождения.
• Множественные   пороки  развития  у предыдущего  ребенка  в семье.
• Женщина   из семьи, где по мужской  линии  есть больные  с заболеваниями, передающимися    по сцепленному   с Х-хромосомой   рецессивному   типу (тяжелая  гемофилия, миодистрофия   Дюшена  и др.).
• Беременности   с высоким  риском  развития  у плода дефектов  нейральной трубки.
• Наличие  в семьях  отца или матери  больных  с доказанными   наследственными  заболеваниями   обмена  веществ.
Основные методы оценки состояния плода и пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний.
1. Непрямые методы (обследование  беременной).
• Акушерско-гинекологические.
• Медико-генетические   (генеалогические, цитогенетические, молекулярно-биологические).
• Бактериологические, серологические.
• Биохимические   (скринирующие  тесты на α-фетопротеин, хорионический гонадотропин, эстриол и др.).
2. Прямые методы (обследование  плода).
• Неинвазивные: ультразвуковое сканирование  и другие виды лучевой диагностики  — магнитно-резонансная     томография   и др., кардиотокография, исследование  биофизического  профиля  плода при стрессовом тесте, т.е. оценке динамики частоты сердечных сокращений  на фоне индукции сокращений  матки беременной  окситоцином, или в ответ на его спонтанные движения  - нестрессовый  тест.
• Инвазивные.
• Хорионбиопсия   (10-18-я   недели  беременности):   преимущественно трансабдоминальная.
• Плацентобиопсия    (плацентоцентез)    - вторая  половина  беременности.
• Амниоцентез (ранний — 12—14-я недели беременности, общепринятый  —
18—20-я недели беременности).
• Кордоцентез   (с 20-й недели  беременности).
• Фетоскопия.
• Биопсия  тканей  плода (печень, селезенка, кожа, мышцы  и др.).
• Новые технологии,  возникшие   на стыке  XX и XXI  веков, позволяющие выделить  ядерные  эритроидные   клетки  плода  из кровотока   матери  и по ДНК из них диагностировать   хромосомные   аномалии   и моногенные   болезни  плода.
Уже на ранних  сроках  беременности   по  исследованию   околоплодных   вод, включая  культуры  клеток, можно  распознать   пол плода, гемофилию, ганглиозидозы,  сфингомиелинозы,  гликогеновую    болезнь   типа  Помпе,  недостаток кислой  фосфатазы:  диффузную  ангиокератому   плода и др. После  24-й  нед. беременности   аналогичное   обследование   дает основание   диагностировать   у плода наследственные   дефекты  обмена  аминокислот, галактоземию, мукополисахаридозы, все виды аминокислот, галактоземию, мукополисахаридозы, все виды гликогенов, лейкодистрофии,  адреногенитальный    синдром   вследствие  дефицита  21-гидроксилазы    и др. Существенный   прогресс  в диагностике   наследственых  болезней  в 80-е годы стал возможен  после  картографирования    и клонирования   генов  более чем полутора  сотен  болезней, разработки  метода  выявления   этих  генов  (блот-гибридизации,  секвенирования    ДНК), в  том  числе в материале, полученном   от плода.  Взвешивая   целесообразность   обследования плода  в связи  с семейной   отягощенностью, принимают   во внимание   и характер наследования   той или иной  патологии, а отсюда — и риск следующего  подобного  заболевания   в семье.
Околоплодная   жидкость, полученная   перед родами, кроме  того, дает основание  определить   зрелость  плода  (тест  Брозенс—Гордона)    и  предсказать   возможность  развития  болезни  гиалиновых  мембран  (СДР  I типа), тяжелых  форм гемолитической  болезни новорожденных.  Однако следует отметить, что около 90% врожденных  пороков  развития  обнаруживаются   при беременностях, которые не относятся  к группам  риска.  Отсюда крайняя  целесообразность   массового  охвата  всех  беременных   недорогими   безопасными    и  имеющими   высокую диагностическую    ценность   обследованиями, т.е.  скрининговыми    программами. Скрининг   (от англ.  screening  — просеивание)   — тестирование   видимо  здоровых лиц с подразделением   их на группы  с низкой   и высокой   вероятностью той или иной  патологии.  Ультразвуковые   исследования   во время  беременности и определение   в крови  матери  α-фетопротеина, хорионического   гонадотропина, свободного  эстриола  наиболее  полно  отвечают  этим  задачам.  При  помощи ультразвукового   исследования   уже на  16—24-й неделе  беременности   можно  диагностировать    задержку   внутриутробного    развития,  грубые  пороки   развития мозга,  костной    системы,  внутренних    органов.   Дальнейшее    исследование в 24—26 недель и позднее, кроме  того, выявляет  и признаки   плацентарной   недостаточности, помогает  оценить  функциональное    состояние   плода.
Повышенный   уровень  в сыворотке   крови  беременных  во II триместре  беременности   α-фетопротеина может  быть  при  пороках  развития   нервной   трубки и дефектах  передней   брюшной   стенки, врожденном   нефрозе,  внутриутробной смерти  и задержке  внутриутробного   развития  плода, угрозе прерывания   беременности, спонтанного   аборта, многоплодной    беременности, маловодий, отслойке плаценты, а пониженный    уровень  α-фетопротеина в сыворотке   матери  — при хромосомной   патологии   плода, в частности, синдроме  Дауна, сахарном  диабете у матери.  При  обнаружении   у беременной   измененных   уровней  а-фетопротеина необходимо   провести  ультразвуковые, цитогенетические    и другие исследования, направленные   на непосредственное    выявление  указанной  патологии  плода.
Хорионический   гонадотропин   — один из ранних  индикаторов   беременности; он определяется   в крови  женщин  уже на 8—9-й день после  зачатия.  Повышенный   уровень  хорионического    гонадотропина    и  пониженный    свободного эстриола  в крови  беременной   во II—III триместрах  беременности   свидетельствуют  о  фетоплацентарной     недостаточности,  гестозе,  антенатальной    гибели плода, отслойке  плаценты.
В курсе  медицинской    генетики  подробно   излагаются   показания   и методы выявления   наследственной    патологии   плода  при  помощи  цитогенетических, биохимических    и ДНК-исследований     клеток, полученных   из амниотической жидкости   и крови  плода.  В настоящее   время  такая  диагностика   возможна  для более  чем  100 наследственных   болезней.
Диагностика   антенатальной    патологии   после  рождения   основана   на учете данных  анамнеза  (течение  беременности, в частности  профессиональные    вредности  матери  и отца, заболевания   матери  во время  беременности, их лечение и др., анализ  родословной, данных  осмотра, массы  и длины  тела ребенка  при рождении, наличие  стигм дизэмбриогенеза) и различных  лабораторных  исследований, в частности   скрининга   на  наследственные    болезни. За  рубежом   для   массового   скрининга    новорожденных     обычно   используют кровь ребенка  (пуповинную, венозную)  и определяют  в ней концентрацию   тиреотропина   и тироксина   (выявление   гипотиреоза), трипсина  (диагностика   муковисцидоза), антитрипсина     (определение    его  недостаточности),  а также с образцами   крови  ставят  микробиологический     тест Гатри  — просеивание   на аминоацидопатии, галактоземию.   В ряде регионов  проводят  и другие тесты (на серповидно-клеточную     анемию, талассемию   и др.).  У нас  в стране  обязательный  скрининг-тест    новорожденных   на фенилкетонурию    проводят  в поликлинике, используя   мочу ребенка  (тест положительный    при  лейцинозе, гистидинемии, тирозинемии, мальабсорбции   метионина).   При массовом  скрининге  на муковисцидоз   выявляют   повышенное    содержание   альбумина   в меконии   при помощи  полосок  специальной   индикаторной   бумаги.
Автор: Шабалов Н.П.