Техника типичных операций на внутренних половых органах

Оперативные вмешательства на внутренних половых органах можно выполнять как лапаротомическим, так и лапароскопичес­ким доступом. 

Перед операцией операционное поле (вся передняя брюшная стен­ка) обрабатывается растворами антисептиков. Операционное поле ограничивают простынями, оставляя свободным место разреза.

При лапаротомическом доступе для оперативного вмешатель­ства на органах малого таза необходимо вскрыть переднюю брюш­ную стенку. Наиболее приемлемы в гинекологии срединные чрево­сечения и поперечный разрез по Пфанненштилю. При срединном разрезе переднюю брюшную стенку вскрывают послойно от лона (верхнего края) до пупка. При разрезе по Пфанненштилю кожу, подкожную клетчатку рассекают поперечным разрезом параллельно лону и выше него на 3-4 см. Длина разреза, как правило, 10-12 см. Апоневроз вскрывают в виде подковы, верхние края разрезов с обеих сторон должны находиться на уровне пупка. Межмышечную фас­цию (между прямыми мышцами живота) при любом разрезе вскры­вают острым путем. При вскрытии брюшины важно поднять ее мягкими пинцетами и осторожно рассечь (посередине между ло­ном и пупком), чтобы не повредить петли кишечника и мочевой пузырь под лоном. Брюшину фиксируют зажимами к салфеткам, которые укладывают вдоль разреза с обеих сторон. Переднюю брюш­ную стенку можно рассекать как скальпелем, так и электроножом с коагуляцией или лигированием сосудов шовным материалом (шелк, кетгут, викрил).

После рассечения передней брюшной стенки необходимо визу­ально и пальпаторно рукой, введенной в брюшную полость, произ­вести ревизию органов брюшной полости. Затем вводят расшири­тель и петли кишечника осторожно отодвигают салфеткой в верхние отделы брюшной полости, обеспечив тем самым обзор и доступ­ность органов малого таза.

При удалении органа или части органа прежде всего пережима­ют сосуды, а затем их пересекают с последующим лигированием. Рассекать ткани можно ножницами. Для наложения швов на свя­зочный аппарат, сосуды, культи шейки матки и стенки влагалища используют шелк, кетгут, викрил и др.

Техника удаления маточной трубы. Для удаления маточной трубы вне зависимости от нозологической формы заболевания на мезосальпинкс и перешеек маточной трубы, в которых проходят ветви яичниковой и маточной артерий и вен, накладывают зажим (Кохера). Трубу отсекают выше зажимов и удаляют из брюшной полости (материал направляют на гистологическое исследование). Мезосальпинкс под зажимом прошивают и завязывают лигатуру, осторожно снимая зажим Кохера. На угол матки после отсечения перешейка трубы накладывают 1-2 отдельных шва.

Перитонизацию можно выполнить непрерывным швом, соеди­нив листки брюшины широкой маточной связки. Область перешей­ка трубы, как правило, перитонизируют круглой маточной связкой.

Техника удаления придатков матки. Операционные зажимы (Ко­хера) накладывают на воронко-тазовую связку, в которой проходит яичниковая артерия; мезосальпинкс; собственную связку яичника с проходящими в ней ветвями яичниковых и маточных сосудов; перешеек трубы. Придатки матки отсекают выше зажимов. Культи лигируют отдельными швами. Перитонизацию осуществляют лист­ками брюшины широких маточных связок и круглой маточной связ­ки. Придатки матки после отсечения удаляют из брюшной полости и направляют на гистологическое исследование.

Надвлагалищная ампутация матки (субтотальная, суправагинальная надвлагалищная ампутация матки) без придатков. Хирургические зажимы (Кохера) поочередно с обеих сторон накладывают на ребро матки. Нижний край зажима должен находиться на уровне внут­реннего зева. При этом в зажиме находятся маточная труба (пере­шеек), круглая маточная связка, собственная связка яичника. На 0,5-1 см латеральнее предыдущего зажима накладывают отдельно зажим на круглую маточную связку и зажим на маточную трубу и собственную связку яичника. «Носики» латеральных зажимов дол­жны находиться на одном уровне. Связки пересекают между зажи­мами. Ножницами спереди вскрывают листок брюшины пузырно-маточной складки, и мочевой пузырь спускают книзу. Сзади вскрывают задний листок широкой маточной связки в направле­нии к крестцово-маточным связкам (во избежание перевязки и ра­нения мочеточников). Круглые связки и культи придатков матки отдельно прошивают и перевязывают. На маточные сосуды на уровне внутреннего маточного зева с обеих сторон перпендикулярно на­кладывают сосудистые зажимы. Сосуды пересекают и прошивают отдельными лигатурами. Тело матки отсекают на уровне внутрен­него зева выше лигатур маточных сосудов и удаляют из брюшной полости. На культю шейки матки накладывают отдельные лигату­ры. Перитонизацию культей придатков матки и шейки матки осу­ществляют непрерывным швом за счет листков широких маточных связок и листков пузырно-маточной складки.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками с одной сторо­ны, с двух сторон, с маточной трубой с одной стороны и с двух сторон проводится по аналогии с вышеуказанными операциями.

Экстирпация матки (тотальная гистерэктомия) может быть без придатков, с удалением придатков матки с одной стороны, с двух сторон, с маточными трубами, с удалением маточной трубы с од­ной стороны. При этой операции удаляют как тело, так и шейку матки. До этапа отсечения тела матки и наложения зажимов на маточные сосуды операция проводится так же, как и при надвлагалищной ампутации матки. Перед наложением гемостатических за­жимов на сосуды необходимо вскрыть брюшину пузырно-маточной складки и отсепаровать мочевой пузырь ниже шейки матки. Сзади матки вскрывают задний листок широкой маточной связки до уровня наружнего зева шейки матки. Гемостатические зажимы накладывают на маточные сосуды параллельно ребру матки и близ­ко к матке. Сосуды пересекают и прошивают. После наложения зажимов лигируют и пересекают крестцово-маточные связки, вскры­вают между ними маточно-прямокишечную складку брюшины, ко­торую следует спускать также ниже шейки матки. После мобилизации шейки матки производят вскрытие влага­лища, лучше спереди, ниже шейки матки, контролируя локализа­цию мочевого пузыря и мочеточников (должны быть спущены). Шейку матки отсекают от сводов влагалища ножницами, стенки влагалища фиксируют зажимами и осуществляют дополнительный гемостаз, если в этом есть необходимость. Матку удаляют из брюш­ной полости, стенки влагалища (переднюю и заднюю) сшивают между собой отдельными швами. Перитонизацию проводят непре­рывным швом за счет брюшины широких маточных связок, пузырно-маточной складки. Осуществляют контроль гемостаза. Брюш­ную полость послойно зашивают наглухо: на брюшину и мышцы накладывают непрерывный кетгутовый или викриловый шов, на апоневроз — отдельные шелковые или викриловые лигатуры, на кожу (в зависимости от разреза) — танталовые скобки или отдель­ные шелковые швы либо подкожный косметический шов.

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко