Диагностика бесплодия

Обследование женщин с бесплодием начинается со сбора анам­неза, при котором уточняют характер менструальной функции (ме­нархе, регулярность цикла и его нарушения, межменструальные выделения, болезненные менструации), число и исход предыдущих беременностей, длительность бесплодия, применяемые методы кон­трацепции и продолжительность их применения. При изучении половой функции отмечают боль при половом акте, регулярность половой жизни.

Обращают внимание на экстрагенитальные заболевания (сахар­ный диабет, туберкулез, патология щитовидной железы, надпочеч­ников и др.) и перенесенные операции, способствующие беспло­дию (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевых путях, кишечнике, аппендэктомия).

Уточняют гинекологический анамнез: воспалительные процес­сы органов малого таза и заболевания, передающиеся половым пу­тем, (возбудитель, продолжительность и характер терапии), заболе­вания шейки матки и их лечение (консервативное, крио- или лазеротерапия, радио- и электроконизация).

Выявляют психогенные факторы, а также вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков), которые могут при­водить к бесплодию.

При объективном обследовании необходимо измерить рост, массу тела пациентки, вычислить индекс массы тела. В норме он состав­ляет 20-26 кг/м2. При ожирении (ИМТ >30 кг/м2) необходимо ус­тановить время его начала, возможные причины и быстроту нарас­тания массы тела.

Обращают внимание на кожные покровы (сухие, влажные, жир­ные, угревая сыпь, полосы растяжения), состояние молочных же­лез (развитие, выделения из сосков, уплотнения и объемные обра­зования). Целесообразно выполнить УЗИ молочных желез для исключения опухолевых образований.

В обязательном порядке проводится микроскопическое иссле­дование мазков из цервикального канала, влагалища и уретры. При необходимости выполняют ПЦР — исследование на инфекции, посев на флору и чувствительность к антибиотикам.

Параллельно пациентка проходит обследование по тестам функ­циональной диагностики в течение 3 последовательных менструаль­ных циклов (базальная термометрия, симптом зрачка, КПИ и др.).

Эндокринное бесплодие. Обследование пациенток с ановуляторным бесплодием начинают с исключения органической патологии на всех уровнях регуляции менструальной функции. С этой целью выполняют рентгенографию черепа с визуализацией турецкого седла, магнитно-резонансную томографию головного мозга, исследование глазного дна и полей зрения, УЗИ органов малого таза, щитовид­ной железы, надпочечников.

Для выявления функциональной патологии репродуктивной сис­темы проводят электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, оп­ределяют концентрацию в крови гормонов передней доли гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, АКТГ), гормонов яичников (эстрадиол, прогестерон), гормонов щитовидной железы (Т3, Т4), надпочечников (кортизол, тестостерон), дегидроэпиандростерон-сульфат.

У женщин с ожирением рекомендуется дополнительно исполь­зовать стандартный тест толерантности к глюкозе для выявления нарушений углеводного обмена.

Недостаточность лютеиновой фазы проявляется укорочением вто­рой фазы менструального цикла (менее 10 дней) и уменьшением разницы температуры в обе фазы цикла (менее 0,6 °С) по данным базальной термометрии. Диагностическим критерием недостаточно­сти лютеиновой фазы является снижение уровня прогестерона в кро­ви. Исследование проводят на 7-9-й день подъема ректальной тем­пературы (соответствует 21-23-му дню менструального цикла).

Диагноз лютеинизации неовулирующего фолликула устанавли­вается при динамическом УЗИ. В течение менструального цикла отмечается рост фолликула до преовуляторного с последующим сморщиванием — «плато-эффект фолликула».

При диагностике трубно-перитонеального бесплодия необходимо исключить в первую очередь воспалительные заболевания половых органов. С этой целью проводится бактериоскопическое, бактери­ологическое исследование и ПЦР.

Для исключения трубного бесплодия в настоящее время приме­няют гидросонографию, гистеросальпингографию, кимографическую пертубацию, рентгенокимографию, лапароскопию с хромосальпингоскопией метиленовым синим, сальпингоскопию.

Наиболее информативным и достоверным методом диагностики перитонеального бесплодия является лапароскопия.

У женщин с гинекологическими заболеваниями для подтвержде­ния внутриматочной патологии с диагностической и лечебной це­лью проводят гистероскопию и раздельное диагностическое выс­кабливание слизистой оболочки матки, при котором удаляют синехии, перегородки, полипы эндометрия, субмукозные миоматозные узлы.

Иммунологическое бесплодие диагностируют лишь после исклю­чения трубно-перитонеального, эндокринного бесплодия и внут­риматочной патологии. После исключения описанных выше фак­торов приступают к посткоитальному тесту.

Посткоитальный тест применяется при бесплодии, позволяет оценить взаимодействие спермы и цервикальной слизи, проводится в середине цикла, обычно на 12—14-й день. При микроскопическом исследовании слизи шейки матки после коитуса определяют при­сутствие и подвижность сперматозоидов. Тест положительный, если есть 5—10 активно подвижных сперматозоидов в прозрачной слизи без лейкоцитов. Неподвижные сперматозоиды считают сомнитель­ным результатом теста, отсутствие сперматозоидов — отрицатель­ным. Если сперматозоиды неподвижны или совершают маятнико-образные движения, тест нужно провести повторно.

Обследование пациенток с бесплодием любой этиологии вклю­чает также консультацию терапевта для выявления противопоказа­ний к беременности. При обнаружении признаков эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля: эндокри­нологов, психиатров, генетиков.

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко