Мочеполовые свищи

Мочеполовые свищи — тяжелое и сравнительно нередкое ос­ложнение, встречающееся в акушерско-гинекологической практи­ке. Они возникают преимущественно в результате ранений моче­вых органов или трофических расстройств во время патологических родов, акушерских и гинекологических операций. Реже причинами являются химические ожоги, бытовая травма или огнестрельные ранения. 

Различают пузырно-генитальные, мочеточниково-генитальные и уретро-влагалищные свищи, а также комбинированные мочеполо­вые и мочекишечные свищи. Особенности формирования и кли­нической картины мочеполовых свищей зависят от причин их воз­никновения.

Пузырно-генитальные свищи травматического генеза

Этиология. Повреждения мочевых путей при гинекологических операциях являются самым распространенным видом травмы, при­водящей к возникновению пузырно-влагалищных свищей. Трав­матические пузырно-генитальные свищи после гинекологических операций обусловлены в основном тяжестью гинекологической патологии и сложностью хирургического пособия, а также недоста­точной квалификацией хирурга.  Пузырно-генитальные свищи в результате акушерской травмы чаще возникают после оперативных вмешательств по поводу тяже­лой акушерской патологии и являются следствием экстремальной ситуации — необходимости срочно извлечь плод или удалить матку. С широким внедрением лапароскопического доступа в опера­тивной гинекологии в последнее десятилетие появились пузырно-генитальные свищи ожогового генеза.

Клиника. Основной симптом пузырно-влагалищных свищей — непроизвольное подтекание мочи из влагалища. Если свищ возни­кает в результате незамеченной травмы мочевого пузыря, то подте­кание мочи начинается в первые же дни после операции, а при трофических изменениях стенки пузыря (прошивание стенки мо­чевого пузыря) оно бывает отсроченным и зависит от характера и распространенности патологического процесса (обычно на 7—11-е сутки после травмы). Очень важно установить, происходит ли подте­кание мочи при сохраненном мочеиспускании или произвольное мочеиспускание полностью отсутствует. По этому симптому мож­но судить о диаметре пузырной фистулы: при точечных свищах и свищах, расположенных выше межмочеточниковой складки (высо­ких), может сохраняться произвольное мочеиспускание. При прогрессировании заболевания появляются боли в области мочевого пузыря и влагалища. Подтекание мочи приводит к психоэмоцио­нальному расстройству.

Диагностика основана на тщательно собранном анамнезе, ана­лизе клинического течения заболевания и данных осмотра боль­ной. Трудности возникают при высоко расположенных фистулах, открывающихся в рубцово-измененный свод влагалища. Схема об­следования больных с пузырно-влагалищными свищами:

— сбор анамнеза и гинекологический осмотр;
— проведение трехтампонной пробы;
— цистоскопия и вагинография;
— УЗИ почек;
— по показаниям экскреторная урография, радионуклидная ренография, цистография в 3 проекциях.

Трехтампонная проба — простой и доступный способ диагнос­тики как пузырно-влагалищных, так и мочеточниково-влагалищных свищей, а также недержания мочи. Пробу проводят тогда, ког­да подтекание мочи сочетается с сохраненным произвольным мочеиспусканием. Во влагалище помещают 3 марлевых тампона, выполняя всю его полость. В мочевой пузырь по катетеру вводят раствор метиленового синего. При пузырно-влагалищных свищах верхний и средний тампоны окрашиваются в синий цвет; при мочеточниково-влагалищных свищах все тампоны промокают свет­лой мочой и не окрашиваются в синий цвет; при недержании мочи синим становится нижний тампон.

Пузырно-генитальные свищи воспалительного генеза формируют­ся вследствие гнойно-воспалительных заболеваний внутренних по­ловых органов. В отличие от травматических пузырно-влагалищ­ных свищей, при которых общее состояние больных чаще бывает удовлетворительным, при пузырно-придатковых, параметрально-придатковых и сложных свищах гнойно-воспалительной этиоло­гии состояние больной нарушается вследствие интоксикации и де­структивного процесса в малом тазу.

Клиника заболевания определяется стадией гнойного воспа­лительного процесса и его распространенностью в малом тазу. Основные жалобы — боли над лоном различной интенсивности, иррадиирующие в бедро и поясницу, дизурические явления, повы­шение температуры тела, озноб, гноевидные выделения из поло­вых путей, пиурия, редко меноурия (гематурия в дни менструа­ций).

Диагностика:

— гинекологический осмотр;
— лабораторные исследования крови и мочи;
— УЗИ малого таза и почек;
— цистоскопия, хромоскопия, гистероскопия, фиброколоноскопия;
— ренография;
— экскреторная урография;
— компьютерная томография.

Лечение. При выявлении пузырно-влагалищного свища, как пра­вило, делают попытку консервативного лечения: введение посто­янного катетера в мочевой пузырь на 8—10 сут, промывания моче­вого пузыря антисептиками, мазевые тампоны во влагалище, антибактериальная терапия, уросептики. По данным литературы, у 2—3% больных небольшие свищи рубцуются. Большинству паци­енток с пузырно-влагалищными свищами показано хирургическое вмешательство влагалищным или чрезбрюшинным доступом. Вы­бор хирургического пособия зависит от расположения фистулы и сопутствующей патологии гениталий. Показанием к использова­нию влагалищного доступа считается возможность полной моби­лизации свищевого хода, иссечения рубцовых тканей, адекватного и полного восстановления функциональной полноценности орга­на. Чрезбрюшинный доступ показан при гнойной и негнойной па­тологии в полости малого таза, требующей хирургического лече­ния.

При лечении пузырно-влагалищных свищей важно определить сроки проведения хирургического вмешательства. Классическая стра­тегия заключается в выжидании от 3 до 6 мес после повреждения, чтобы добиться максимального стихания воспалительной реакции, вызванной хирургическим вмешательством.

Профилактика. Предупреждение фоновых заболеваний мочевых и половых путей, совершенствование методов контрацепции, про­гнозирование течения родов, ранняя диагностика наличия и харак­тера послеродовых гнойно-септических заболеваний, адекватное лечение развившихся осложнений.

Мочеточниково-генитальные свищи (мочеточниково-влагалищные, мочеточниково-маточные) составляют 25—30% мочеполовых сви­щей. Мочеточниково-генитальные свищи всегда травматического генеза, мочеточник травмируется во время радикальных гинеколо­гических, реже акушерских операций. Только в 20% случаев по­вреждение мочеточника распознается во время операции. В после­операционном периоде часто возникают осложнения в виде мочевого перитонита, флегмоны, гнойного пиелонефрита, стриктуры моче­точника.

Мочеточниково-маточные свищи встречаются крайне редко.

Клиника. Основная жалоба больных — подтекание мочи. По вре­мени начала подтекания мочи и предшествовавшим ему симпто­мам можно судить о характере травмы мочеточника (прошивание, пристеночное ранение, перевязка). При пристеночном ранении мочеточника практически сразу образуется мочевой затек с повы­шением температуры тела и через 2—3 дня после этого подтеканием мочи. При перевязке мочеточника дистрофия и некроз его стенки развиваются на фоне нарушения оттока мочи, что сопровождается интенсивными болями в области почки, затем повышается темпе­ратура, а подтекание мочи появляется только на 10—12-е сутки.

При всех мочеточниково-влагалищных свищах одновременно с подтеканием мочи сохраняется произвольное мочеиспускание.

Диагностика. Уточнение диагноза целесообразно начинать с цистоскопии и хромоцистоскопии. При отсутствии мочеточникового эндоскопа делают ретроградную катетеризацию устья травми­рованного мочеточника с введением через него катетера, что по­зволяет определить уровень травмы мочеточника и соответственно локализацию свища. Внутривенная урография выявляет состояние почек и здорового отдела мочеточника на стороне поражения, сте­пень гидронефроза, гидроуретера, величину мочевых затеков.

В комплекс обследования обязательно включают УЗИ почек и функциональные исследования выделительной системы (биохими­ческие исследования крови, пробы Зимницкого, Нечипоренко, радионуклидное исследование почек).

Лечение только хирургическое, чрезбрюшинным доступом (уретероцистонеостомия — создание нового соустья мочеточника в мочевом пузыре; мочеточниково-кишечное анастомозирование — пересадка поврежденного мочеточника в кишку). Время выполне­ния и метод оперативного вмешательства определяют индивиду­ально, но необходимо отсутствие воспалительной реакции в зоне свища. В связи с этим от начала подтекания мочи до операции должно пройти 5—7 нед. Операция производится урологом.

Профилактика. Квалифицированное выполнение хирургических пособий, контроль хода мочеточника во время операции.

Уретро-влагалищные свищи образуются вследствие травмы урет­ры при родах или гинекологических операциях (чаще после перед­ней кольпоррафии, удаления кисты гартнерова хода, кисты перед­ней стенки влагалища).

Клиника. Основная жалоба — непроизвольное выделение мочи из влагалища. Если фистула расположена в среднем или прокси­мальном отделе уретры, то моча не удерживается ни в вертикальном, ни в горизонтальном положении больной. При локализации фистулы в дистальном отделе уретры сохраняется произвольное мочеиспускание, но моча выделяется через свищ.

Диагностика уретровлагалищных свищей достаточно проста. Большие дефекты доступны осмотру и пальпации. Диагностиро­вать свищ можно при введении зонда в наружное отверстие моче­испускательного канала. При этом конец зонда выводится через свищ. При введении в мочевой пузырь теплого изотонического ра­створа хлорида натрия, окрашенного метиленовым синим, окра­шенный раствор выделяется через свищ. При точечных свищах показаны уретроцистоскопия, вагинография.

Лечение хирургическое. Ушивать дефекты уретры или формиро­вать ее заново следует только при условии полной санации генита­лий и мочевых путей не раньше чем через 3-4 мес.

Профилактика. Бережное ведение родов и квалифицированное выполнение гинекологических операций.

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко