Мочеполовые свищи
Мочеполовые свищи — тяжелое и сравнительно нередкое осложнение, встречающееся в акушерско-гинекологической практике. Они возникают преимущественно в результате ранений мочевых органов или трофических расстройств во время патологических родов, акушерских и гинекологических операций. Реже причинами являются химические ожоги, бытовая травма или огнестрельные ранения.
Различают пузырно-генитальные, мочеточниково-генитальные и уретро-влагалищные свищи, а также комбинированные мочеполовые и мочекишечные свищи. Особенности формирования и клинической картины мочеполовых свищей зависят от причин их возникновения.
Пузырно-генитальные свищи травматического генеза
Этиология. Повреждения мочевых путей при гинекологических операциях являются самым распространенным видом травмы, приводящей к возникновению пузырно-влагалищных свищей. Травматические пузырно-генитальные свищи после гинекологических операций обусловлены в основном тяжестью гинекологической патологии и сложностью хирургического пособия, а также недостаточной квалификацией хирурга. Пузырно-генитальные свищи в результате акушерской травмы чаще возникают после оперативных вмешательств по поводу тяжелой акушерской патологии и являются следствием экстремальной ситуации — необходимости срочно извлечь плод или удалить матку. С широким внедрением лапароскопического доступа в оперативной гинекологии в последнее десятилетие появились пузырно-генитальные свищи ожогового генеза.
Клиника. Основной симптом пузырно-влагалищных свищей — непроизвольное подтекание мочи из влагалища. Если свищ возникает в результате незамеченной травмы мочевого пузыря, то подтекание мочи начинается в первые же дни после операции, а при трофических изменениях стенки пузыря (прошивание стенки мочевого пузыря) оно бывает отсроченным и зависит от характера и распространенности патологического процесса (обычно на 7—11-е сутки после травмы). Очень важно установить, происходит ли подтекание мочи при сохраненном мочеиспускании или произвольное мочеиспускание полностью отсутствует. По этому симптому можно судить о диаметре пузырной фистулы: при точечных свищах и свищах, расположенных выше межмочеточниковой складки (высоких), может сохраняться произвольное мочеиспускание. При прогрессировании заболевания появляются боли в области мочевого пузыря и влагалища. Подтекание мочи приводит к психоэмоциональному расстройству.
Диагностика основана на тщательно собранном анамнезе, анализе клинического течения заболевания и данных осмотра больной. Трудности возникают при высоко расположенных фистулах, открывающихся в рубцово-измененный свод влагалища. Схема обследования больных с пузырно-влагалищными свищами:
— проведение трехтампонной пробы;
— цистоскопия и вагинография;
— УЗИ почек;
— по показаниям экскреторная урография, радионуклидная ренография, цистография в 3 проекциях.
Трехтампонная проба — простой и доступный способ диагностики как пузырно-влагалищных, так и мочеточниково-влагалищных свищей, а также недержания мочи. Пробу проводят тогда, когда подтекание мочи сочетается с сохраненным произвольным мочеиспусканием. Во влагалище помещают 3 марлевых тампона, выполняя всю его полость. В мочевой пузырь по катетеру вводят раствор метиленового синего. При пузырно-влагалищных свищах верхний и средний тампоны окрашиваются в синий цвет; при мочеточниково-влагалищных свищах все тампоны промокают светлой мочой и не окрашиваются в синий цвет; при недержании мочи синим становится нижний тампон.
Пузырно-генитальные свищи воспалительного генеза формируются вследствие гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В отличие от травматических пузырно-влагалищных свищей, при которых общее состояние больных чаще бывает удовлетворительным, при пузырно-придатковых, параметрально-придатковых и сложных свищах гнойно-воспалительной этиологии состояние больной нарушается вследствие интоксикации и деструктивного процесса в малом тазу.
Клиника заболевания определяется стадией гнойного воспалительного процесса и его распространенностью в малом тазу. Основные жалобы — боли над лоном различной интенсивности, иррадиирующие в бедро и поясницу, дизурические явления, повышение температуры тела, озноб, гноевидные выделения из половых путей, пиурия, редко меноурия (гематурия в дни менструаций).
Диагностика:
— лабораторные исследования крови и мочи;
— УЗИ малого таза и почек;
— цистоскопия, хромоскопия, гистероскопия, фиброколоноскопия;
— ренография;
— экскреторная урография;
— компьютерная томография.
Лечение. При выявлении пузырно-влагалищного свища, как правило, делают попытку консервативного лечения: введение постоянного катетера в мочевой пузырь на 8—10 сут, промывания мочевого пузыря антисептиками, мазевые тампоны во влагалище, антибактериальная терапия, уросептики. По данным литературы, у 2—3% больных небольшие свищи рубцуются. Большинству пациенток с пузырно-влагалищными свищами показано хирургическое вмешательство влагалищным или чрезбрюшинным доступом. Выбор хирургического пособия зависит от расположения фистулы и сопутствующей патологии гениталий. Показанием к использованию влагалищного доступа считается возможность полной мобилизации свищевого хода, иссечения рубцовых тканей, адекватного и полного восстановления функциональной полноценности органа. Чрезбрюшинный доступ показан при гнойной и негнойной патологии в полости малого таза, требующей хирургического лечения.
При лечении пузырно-влагалищных свищей важно определить сроки проведения хирургического вмешательства. Классическая стратегия заключается в выжидании от 3 до 6 мес после повреждения, чтобы добиться максимального стихания воспалительной реакции, вызванной хирургическим вмешательством.
Профилактика. Предупреждение фоновых заболеваний мочевых и половых путей, совершенствование методов контрацепции, прогнозирование течения родов, ранняя диагностика наличия и характера послеродовых гнойно-септических заболеваний, адекватное лечение развившихся осложнений.
Мочеточниково-генитальные свищи (мочеточниково-влагалищные, мочеточниково-маточные) составляют 25—30% мочеполовых свищей. Мочеточниково-генитальные свищи всегда травматического генеза, мочеточник травмируется во время радикальных гинекологических, реже акушерских операций. Только в 20% случаев повреждение мочеточника распознается во время операции. В послеоперационном периоде часто возникают осложнения в виде мочевого перитонита, флегмоны, гнойного пиелонефрита, стриктуры мочеточника.
Мочеточниково-маточные свищи встречаются крайне редко.
Клиника. Основная жалоба больных — подтекание мочи. По времени начала подтекания мочи и предшествовавшим ему симптомам можно судить о характере травмы мочеточника (прошивание, пристеночное ранение, перевязка). При пристеночном ранении мочеточника практически сразу образуется мочевой затек с повышением температуры тела и через 2—3 дня после этого подтеканием мочи. При перевязке мочеточника дистрофия и некроз его стенки развиваются на фоне нарушения оттока мочи, что сопровождается интенсивными болями в области почки, затем повышается температура, а подтекание мочи появляется только на 10—12-е сутки.
При всех мочеточниково-влагалищных свищах одновременно с подтеканием мочи сохраняется произвольное мочеиспускание.
Диагностика. Уточнение диагноза целесообразно начинать с цистоскопии и хромоцистоскопии. При отсутствии мочеточникового эндоскопа делают ретроградную катетеризацию устья травмированного мочеточника с введением через него катетера, что позволяет определить уровень травмы мочеточника и соответственно локализацию свища. Внутривенная урография выявляет состояние почек и здорового отдела мочеточника на стороне поражения, степень гидронефроза, гидроуретера, величину мочевых затеков.
В комплекс обследования обязательно включают УЗИ почек и функциональные исследования выделительной системы (биохимические исследования крови, пробы Зимницкого, Нечипоренко, радионуклидное исследование почек).
Лечение только хирургическое, чрезбрюшинным доступом (уретероцистонеостомия — создание нового соустья мочеточника в мочевом пузыре; мочеточниково-кишечное анастомозирование — пересадка поврежденного мочеточника в кишку). Время выполнения и метод оперативного вмешательства определяют индивидуально, но необходимо отсутствие воспалительной реакции в зоне свища. В связи с этим от начала подтекания мочи до операции должно пройти 5—7 нед. Операция производится урологом.
Профилактика. Квалифицированное выполнение хирургических пособий, контроль хода мочеточника во время операции.
Уретро-влагалищные свищи образуются вследствие травмы уретры при родах или гинекологических операциях (чаще после передней кольпоррафии, удаления кисты гартнерова хода, кисты передней стенки влагалища).
Клиника. Основная жалоба — непроизвольное выделение мочи из влагалища. Если фистула расположена в среднем или проксимальном отделе уретры, то моча не удерживается ни в вертикальном, ни в горизонтальном положении больной. При локализации фистулы в дистальном отделе уретры сохраняется произвольное мочеиспускание, но моча выделяется через свищ.
Диагностика уретровлагалищных свищей достаточно проста. Большие дефекты доступны осмотру и пальпации. Диагностировать свищ можно при введении зонда в наружное отверстие мочеиспускательного канала. При этом конец зонда выводится через свищ. При введении в мочевой пузырь теплого изотонического раствора хлорида натрия, окрашенного метиленовым синим, окрашенный раствор выделяется через свищ. При точечных свищах показаны уретроцистоскопия, вагинография.
Лечение хирургическое. Ушивать дефекты уретры или формировать ее заново следует только при условии полной санации гениталий и мочевых путей не раньше чем через 3-4 мес.
Профилактика. Бережное ведение родов и квалифицированное выполнение гинекологических операций.
Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко


Генитальные свищи являются одним из наиболее тяжелых заболеваний у женщин. Свищи приводят к полиорганным нарушениям, длительной и стойкой утрате трудоспособности, вызывают тяжелые моральные и
Последствия повреждений мочеполовых органов весьма разнообразны, что обусловлено локализацией травмы (влагалище, уретра, мочевой пузырь или их сочетание), которая приводит к облитерациям упомянутых
N80-N98. Невоспалительные болезни женских половых органов N80. Эндометриоз N80.0. Эндометриоз матки
Оказание лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным, гинекологическим больным имеет определенную специфику, отличаясь от общемедицинской практики. Основными
У детей различного возраста может происходить обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник и далее - обычно, в почку. Это называется пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Он бывает двух видов:
Согласно теории "большого взрыва" Рансли (Ransley) и Рисдона (Risdon) при первичном развитии инфекции мочевых путей у ребенка с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, инфицированная моча попадает в те