Рак яичников - диагностика, лечение

Диагностика злокачественной опухоли может быть затруднитель­ной из-за отсутствия патогномоничных симптомов на ранних ста­диях заболевания. Злокачественные новообразования не имеют яв­ных клинических признаков, отличающих их от доброкачественных опухолей. В связи с этим в особом внимании нуждаются пациентки группы высокого риска по развитию опухолей яичника. Это жен­щины с нарушением функции яичников, длительно наблюдающи­еся по поводу тубоовариальных воспалительных образований, ре­цидивирующих гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе, ранее оперированные по поводу доброкачествен­ных опухолей яичников, пациентки с нарушением фертильной фун­кции.

При двуручном гинекологическом исследовании определяются чаще двусторонние опухоли овальной или неправильной формы, с бугристой поверхностью, плотной консистенции, различной вели­чины, ограниченно подвижные и/или неподвижные. За маткой паль­пируются плотные безболезненные выступающие в прямую кишку образования — «шипы».

При раке яичников, как правило, выражен асцит. Ректовагинальное исследование необходимо для определения инвазии рако­вого процесса в параректальную и параметральную клетчатку.

Современная диагностика злокачественных опухолей яичников включает в себя трансвагинальную эхографию с применением аку­стических излучателей, обладающих высокой разрешающей спо­собностью, и цветовое допплеровское картирование, которое по­зволяет визуализировать кровоток органа. Измерение кровотока в систолу и диастолу позволяет су­дить о резистентности кровотока путем вычисления показателей периферического сосудистого со­противления.

Эхографическая картина по­зволяет видеть объемное образо­вание значительных размеров, не­правильной формы, без четко визуализируемой капсулы, с мно­жественными перегородками и разрастаниями. Перегородки, как правило, неодинаковой величи­ны, в малом тазу и в брюшной полости определяется свободная жидкость (асцит).

При цветовой допплерографии в злокачественных опухолях яични­ка определяют множество сосудов (зоны неоваскуляризации) как по периферии, так и в центральных структурах опухоли на перегород­ках и в папиллярных разрастаниях с низкой резистентностью крово­тока (ИР менее 0,4).

Компьютерная и магнитно-резонансная томография. На компью­терных томограммах злокачественные новообразования визуализиру­ются как объемные образования, с неровными, бугристыми контура­ми, с неоднородной внутренней структурой (участки жидкостной и мягкотканной плотности), утолщенной капсулой с внутренними пе­регородками неодинаковой толщины. Компьютерная томография по­зволяет определить четкие границы между маткой, мочевым пузырем и кишечником и тем самым выявить спаечный процесс в малом тазу. Лапароскопия дает возможность произвести биопсию с морфо­логическим исследованием гистиотипа материала и цитологичес­кое исследование перитонеальной жидкости.

Содержание опухолево-ассоциированных антигенов в сыворот­ке крови больных коррелирует с течением заболевания. Наиболь­шее значение имеют маркеры СА-125, СА-19.9, СА-72.4. СА-125, которые обнаруживаются у 78—100% больных раком яичников. Уро­вень СА-125 превышает норму (35 МЕ/мл). При начальных формах опухолевого процесса специфичность СА-125 невысока, поэтому опухолевый маркер нельзя использовать в качестве скрининг-тес­та. Большую ценность СА-125 представляет в качестве контроля эффективности лечения распространенных форм заболевания и последующем мониторинге. У 80—85% пациенток диагноз можно установить при помощи перечисленных методов, хотя в ряде слу­чаев окончательный диагноз устанавливается во время лапаротомии.

Алгоритм обследования пациенток с подозрением на рак яичника:

• 
  
• 1)  двуручное влагалищное и ректовагинальное исследование;
  
• 2)  УЗИ органов малого таза с ЦДК;
  
• 3)  УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, молочной же­лезы;
  
• 4)  КТ;
  
• 5)  МРТ;
  
• 6)  маммография;
  
• 7)  рентгеноскопия, гастроскопия, ирригоскопия;
  
• 8)  рентгеноскопия органов грудной клетки;
  
• 9)  хромоцистоскопия.
  

Целесообразно произвести рентгеноскопию органов грудной клетки для исключения метастазов.

Стадию злокачественного процесса, кроме перечисленных ме­тодов, позволяет уточнить хромоцистоскопия (особенно при боль­ших неподвижных опухолях яичника). Больных с диагностирован­ной или подозреваемой опухолью яичника (независимо от стадии) необходимо оперировать.

Лечение. При выборе тактики лечения больных раком яичников следует учитывать стадию процесса, морфологическую структуру опухоли, степень дифференцировки, потенциальную чувствитель­ность данного гистиотипа опухоли к химиотерапии и лучевому ле­чению, отягощающие факторы, возраст больной, иммунный ста­тус, хронические заболевания как противопоказания к проведению того или иного метода лечения.

Лечение рака яичников всегда комплексное. Ведущим, хотя и не самостоятельным, методом остается хирургический. При чревосе­чении используют нижнесрединную лапаротомию. Это обеспечи­вает выведение опухоли в рану без нарушения ее капсулы, создает условия для тщательной ревизии органов брюшной полости, дает возможность при необходимости выполнить операцию в полном объеме.

У больных молодого возраста со злокачественными новообразо­ваниями допустимы удаление придатков матки пораженной сторо­ны, резекция другого яичника и субтотальная резекция большого сальника. Подобные операции можно выполнять только больным со злокачественной трансформацией яичника I стадии. При II ста­дии рака яичников производят радикальную операцию, которая предусматривает экстирпацию матки с придатками и резекцию саль­ника. У некоторых больных (ослабленных, пожилых и с выражен­ной экстрагенитальной патологией) можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки с придатками и субтотальной резекцией большого сальника. Большой сальник обязательно удаляют и под­вергают морфологическому исследованию. Удаление сальника пре­дотвращает в последующем развитие асцита.

Точно установить стадию заболевания можно только при тща­тельной ревизии брюшной полости. Обязательно исследуют перитонеальную жидкость, производят ревизию парааортальных лим­фатических узлов. Увеличенные лимфатические узлы пункцируют или осуществляют их биопсию для цитоморфологического иссле­дования. При сомнении в операбельности больной хирургическое вмешательство целесообразно применять па втором этапе после химиотерапии, которая повышает радикальность оперативного ле­чения в последующем.

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко