Герминогенные опухоли. Тератомы

Зрелая тератома относится к герминогенным опу­холям. В зависимости от дифференцировки тканей тератомы делят на зрелые (дермоидная киста) и незрелые (тератобластома). 

Зрелая тератома подразделяется на солидную (без кист) и кистозные (дермоидная киста). Выделяют и монодермальные терато­мы — струму яичника и карциноид яичника, их строение идентич­но обычной ткани щитовидной железы и кишечным карциноидам.

Зрелая кистозная тератома является одной из наиболее распро­страненных опухолей в детском и юношеском возрасте, опухоль может встречаться даже у новорожденных, что косвенно свидетель­ствует о ее тератогенном происхождении. Зрелая тератома встреча­ется в репродуктивном возрасте, в постменопаузальном периоде (как случайная находка). Зрелая тератома состоит из хорошо дифферен­цированных производных всех трех зародышевых листков с преоб­ладанием эктодермальных элементов. Этим определяется термин «дермоидная киста». Опухоль является однокамерной кистой (ред­ко наблюдается многокамерное строение), всегда доброкачествен­ная и лишь изредка проявляет признаки малигнизации. В структу­ру дермоидных кист включен так называемый дермоидный бугорок.

Капсула дермоидной кисты плотная, фиброзная, различной тол­щины, поверхность гладкая, блестящая. Тератома на разрезе напо­минает мешок, содержащий густую массу, состоящую из сала и волос, а нередко встречаются и хорошо сформированные зубы. Внут­ренняя поверхность стенки выстлана цилиндрическим или куби­ческим эпителием. При микроскопическом исследовании опреде­ляются ткани эктодермального происхождения — кожа, элементы невральной ткани — глия, нейроциты, ганглии. Мезодермальные производные представлены костной, хрящевой, гладкомышечной, фиброзной и жировой тканью. Производные эндодермы встреча­ются реже и обычно включают бронхиальный и гастроинтестинальный эпителий, ткань щитовидной и слюнной желез. Объектом осо­бо тщательного гистологического исследования должен быть дермоидный бугорок с целью исключения малигнизации.

Симптоматика дермоидных кист мало отличается от симптома­тики доброкачественных опухолей яичников. Дермоидная киста не обладает гормональной активностью, редко обусловливает жалобы. Болевой синдром отмечается в небольшом числе наблюдений. Об­щее состояние женщины, как правило, не страдает. Иногда появ­ляются дизурические явления, чувство тяжести внизу живота. В ряде случаев происходит пере крут ножки дермоидной кисты, воз­никает симптоматика «острого живота», требующая экстренного оперативного вмешательства.

Дермоидная киста нередко сочетается с другими опухолями и опухолевидными образованиями яичников. Чрезвычайно редко при зрелой тератоме возникает злокачественный процесс, в основном плоскоклеточный рак.

Диагноз устанавливают на основании клинического течения за­болевания, двуручного гинекологического исследования, примене­ния УЗИ с ЦДК, лапароскопии.

При гинекологическом исследовании опухоль располагается в основном кпереди от матки, округлой формы, с гладкой поверхно­стью, имеет длинную ножку, подвижная, безболезненная, плотной консистенции. Диаметр зрелой тератомы составляет от 5 до 15 см.

Дермоидная киста с включением костных тканей — единствен­ная опухоль, которую можно определить на обзорном рентгеновс­ком снимке брюшной полости.

Эхография способствует уточнению диагноза зрелых тератом (выраженный акустический полиморфизм).

Зрелые тератомы имеют гипоэхогенное строение с солитарным эхогенным включением, с четкими контурами. Непосредственно за эхогенным включением располагается акустическая тень. Зрелые тератомы могут иметь нетипичное внутреннее строение. Внутри опухоли визуализируются множественные небольшие гиперэхогенные включения. В ряде случаев за мелкоштриховыми включениями визуализируется слабый эффект усиления — «хвост кометы». Воз­можно кистозно-солидное строение с плотным компонентом с вы­сокой эхогенностью, округлой или овальной формы, с ровными контурами. Полиморфизм внутреннего строения опухоли нередко создает сложности в трактовке эхографических картин.

При ЦДК в зрелых тератомах практически всегда отсутствует васкуляризация, кровоток может визуализироваться в прилегаю­щей к опухоли ткани яичника, ИР находится в пределах обычных значений — 0,4.

В качестве дополнительного метода в диагностике зрелых тера­том после применения УЗИ возможно использовать РКТ.

При лапароскопии дермоидная киста имеет неравномерный жел­товато-белесоватый цвет, при пальпации манипулятором консистен­ция плотная. Определенное дифференциально-диагностическое зна­чение имеет расположение кисты в переднем своде, в отличие от опухолей других видов, обычно располагающихся в маточно-прямокишечном пространстве. Ножка дермоидной кисты обычно длин­ная, тонкая, на капсуле могут быть мелкие кровоизлияния. Лечение зрелых тератом хирургическое. Объем и доступ опера­тивного вмешательства зависят от величины объемного образова­ния, возраста пациентки и сопут­ствующей генитальной патологии. У молодых женщин и девочек сле­дует по возможности ограничить­ся частичной резекцией яичника в пределах здоровой ткани (кистэктомия). Предпочтительно ис­пользовать лапароскопический доступ с применением эвакуиру­ющего мешочка. У пациенток перименопаузального возраста показана надвлагалищная ампутация зрелой тератомы. Допустимо удаление придатков матки с пораженной стороны, если матка не изменена. Прогноз благоприятный.

Тератобластома (незрелая тератома) относится к злокачествен­ным новообразованиям яичника. Опухоль чрезвычайно незрелая, дифференцировка низкая. Незрелая тератома встречается гораздо реже, чем зрелая. Опухоль имеет тенденцию к быстрому росту и может достигать значительных размеров. При микроскопическом исследовании определяется сочетание производных всех трех заро­дышевых слоев. Поверхность разреза обычно пестрая, от бледно-серого до темно-бурого цвета. При осмотре определяются кости, хрящи, волосы, опухоль содержит жировые массы.

Опухоль обычно располагается сбоку от матки, односторонняя, неправильной формы, неравномерно мягкой, местами плотной консистенции в зависимости от преобладающего типа тканей и некротических изменений, больших размеров, с бугристой поверх­ностью, малоподвижная, чувствительная при пальпации. При про­растании капсулы имплантируется в брюшину, дает метастазы в забрюшинные лимфатические узлы, легкие, печень, головной мозг. Метастазы незрелой тератомы, как и основная опухоль, обычно состоят из различных тканевых элементов с наиболее незрелыми структурами.

Больные жалуются на боли внизу живота, общую слабость, вя­лость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности. Менструальная функция чаще не нарушена. В анамнезе крови от­мечаются изменения, присущие злокачественным опухолям. При быстром росте клиническая картина из-за интоксикации, распада и метастазирования опухоли схожа с общесоматическим заболева­нием. Это часто приводит к неадекватному лечению. К моменту распознавания опухоль уже бывает запущенной.

Применение эхографии с ЦДК способствует уточнению диагно­стики. Эхографические картины отражают смешанное, кистозно-солидное строение незрелой тератомы с неровными нечеткими кон­турами. Подобно всем злокачественным вариантам опухолей незрелая тератома имеет хаотическое внутреннее строение с выра­женной неоваскуляризацией. При ЦДК визуализируется выражен­ная мозаичная картина с турбулентным кровотоком и преимуще­ственно центрально расположенными артериовенозными шунтами. Индекс периферического сопротивления снижен (ИР ниже 0,4).

Лечение хирургическое. Допустимы надвлагалищная ампутация матки с придатками и удаление сальника. Незрелые тератомы малочувствительны к лучевой терапии, но иногда могут реагировать на комбинированную химиотерапию. Прогноз неблагоприятный.

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко