Диагностика эпителиальных опухолей яичника

Несмотря на тех­нический прогресс, диагностическое мышление на основе влагалищно- и ректо-абдоминального исследования не утратило важно­сти. При двуручном гинекологическом исследовании можно выявить опухоль и определить ее величину, консистенцию, подвижность, чувствительность, расположение по отношению к органам малого таза, характер поверхности опухоли. Пальпируется опухоль, дос­тигшая определенных размеров, когда она увеличивает объем яич­ника. При малых размерах опухоли и/или при гигантских опухолях и нетипичном расположении образования бимануальное исследо­вание малоинформативно. Особенно трудно диагностировать опу­холи яичников у тучных женщин и у пациенток со спаечным про­цессом в брюшной полости после лапаротомий. Не всегда по данным пальпации можно судить о характере опухолевого процесса. Бима­нуальное исследование дает лишь общее представление о патоло­гическом образовании в малом тазу. Исключению злокачественно­сти помогает ректовагинальное исследование, при котором можно определить отсутствие «шипов» в заднем своде, нависание сводов при асците, прорастание слизистой прямой кишки. 

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании у па­циенток с простой серозной цистаденомой в области придатков мат­ки определяется объемное образование кзади или сбоку от матки, округлой, чаще овоидной формы, тугоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром от 5 до 15 см, безболезненное, подвижное при пальпации.

Папиллярные цистаденомы чаще бывают двусторонними, распо­лагаются сбоку или кзади от матки, с гладкой и/или с неровной (бугристой) поверхностью, округлой или овоидной формы, туго-эластической консистенции, подвижные или ограниченно подвиж­ные, чувствительные или безболезненные при пальпации. Диаметр новообразований колеблется от 7 до 15 см.

При двуручном гинекологическом исследовании муцинозная цистаденома определяется кзади от матки, имеет бугристую поверхность, неравномерную, чаще тугоэластическую консистенцию, ок­руглую форму, ограниченную подвижность, диаметр от 9 до 20 см и более, чувствительна при пальпации.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании у па­циенток с верифицированным диагнозом опухоли Бреннера сбоку и кзади от матки определяется объемное образование овоидной или, чаще, округлой формы, плотной консистенции, с гладкой поверх­ностью, диаметром 5—7 см, подвижное, безболезненное. Опухоль Бреннера нередко напоминает субсерозную миому матки.

Одно из ведущих мест среди методов диагностики опухолей ма­лого таза занимает УЗИ благодаря относительной простоте, дос­тупности, неинвазивности и высокой информативности.

Эхографически гладкостенная серозная цистаденома имеет диа­метр 6—8 см, округлую форму, толщина капсулы обычно 0,1— 0,2 см. Внутренняя поверхность стенки опухоли гладкая, содержи­мое цистаденом однородное и анэхогенное, могут визуализироваться перегородки, чаще единичные. Иногда определяется мелкодиспер­сная взвесь, легко смещаемая при перкуссии образования. Опухоль располагается обычно кзади и сбоку от матки.

Папиллярные серозные цистаденомы имеют неравномерно распо­ложенные на внутренней поверхности капсулы сосочковые разрас­тания в виде пристеночных структур различной величины и повы­шенной эхогенности. Множественные очень мелкие папиллы придают стенке шероховатость или губчатость. Иногда в сосочках откладывается известь, которая имеет повышенную эхогенность на сканограммах. В некоторых опухолях папиллярные разрастания выполняют всю полость, создавая видимость солидного участка.

Папиллы могут прорастать на наружную поверхность опухоли. Толщина капсулы папиллярной серозной цистаденомы составля­ет 0,2—0,3 см.

Папиллярные серозные цист­аденомы определяются как двусто­ронние округлые, реже овальные образования диаметром 7—12 см, однокамерные и/или двухкамер­ные. Они располагаются сбоку или кзади от матки, иногда ви­зуализируются тонкие линейные перегородки.

Муцинозная цистаденома имеет множественные перегородки тол­щиной 2—3 мм, часто на отдельных участках кистозных полостей. Взвесь визуализируется только в относительно больших образова­ниях. Муцинозная цистаденома чаще большая, диаметром до 30, а иногда и до 50 см, почти всегда многокамерная, располагается в основном сбоку и сзади от матки, округлой или овоидной формы. В полости мелкодисперсная несмещаемая взвесь средней или вы­сокой эхогенности. Содержимое некоторых камер может быть од­нородным.

Опухоль Бреннера, смешанные, недифференцированные опухоли дают неспецифическое изображение в виде образований неоднородного солидного или кистозно-солидного строения.

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) помогает более точно дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли яичников. По кривым скоростей кровотока в яичниковой артерии, индексу пульсации и индексу резистентности можно заподозрить малигнизацию опухоли, особенно на ранних стадиях, поскольку злокачественные опухоли имеют активную васкуляризацию, а от­сутствие зон васкуляризации более типично для доброкачествен­ных новообразований.

При цветовой допплерографии доброкачественным эпителиаль­ным опухолям яичников свойственна умеренная васкуляризация в капсуле, перегородках и эхогенных включениях. Индекс резистен­тности не превышает 0,4.

В последнее время для диагностики опухолей яичников исполь­зуют рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) и магнит­но-резонансную томографию (МРТ).

Эндоскопические методы иссле­дования (лапароскопия) широко используют для диагностики и ле­чения опухолей яичников. Хотя лапароскопия не всегда позволяет определить внутреннюю структу­ру и характер образования, с ее помощью можно диагностировать небольшие опухоли яичника, не приводящие к объемной трансфор­мации яичников, «непальпируемые яичники».

Лапароскопическая интраоперационная диагностика опухолей яичников имеет большую цен­ность. Точность лапароскопичес­кой диагностики опухолей состав­ляет 96,5%. Применение лапарос­копического доступа не показано у пациенток со злокачественны­ми яичниковыми образованиями, что определяет необходимость ис­ключения малигнизации до опе­рации. При выявлении злокаче­ственного роста во время лапаро­скопии целесообразно перейти к лапаротомии, так как при лапароскопическом удалении цистаденомы со злокачественным перерож­дением возможны нарушение целостности капсулы опухоли и обсе­менение брюшины, могут возникать сложности при оментэктомии (удалении сальника).

В диагностике опухолей яичников большое место отводят опре­делению специфических биологических веществ биохимическими и иммунологическими методами. Наибольший интерес представ­ляют многочисленные, ассоциированные с опухолью маркеры, — опухольассоциированные антигены (СА-125, СА-19.9, СА-72.4).

Концентрация этих антигенов в крови позволяет судить о про­цессах в яичнике. СА-125 обнаруживается у 78—100% больных ра­ком яичников, особенно при серозных опухолях. Его уровень пре­вышает норму (35 МЕ/мл) только у 1% женщин без опухолевой патологии яичников и у 6% больных с доброкачественными опухо­лями. Опухолевые маркеры используют при динамическом наблю­дении за больными злокачественными опухолями яичников (до, в процессе и после окончания лечения).

При двустороннем поражении яичников для исключения мета­статической опухоли (Крукенберга) следует проводить рентгеноло­гическое исследование желудочно-кишечного тракта, при необхо­димости применять эндоскопические методы (гастроскопия, колоноскопия).

Дополнительные методы исследования у больных с объемными образованиями яичников позволяют не только определить опера­тивный доступ, но и составить мнение о характере объемного образования, от чего зависит выбор метода оперативного лечения (ла­пароскопия—лапаротомия).

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко