"Острый" живот в гинекологии. Некроз миоматозного узла

Некроз миоматозных узлов наступает примерно у 7% больных миомой матки, нередко во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде.

Этиология и патогенез. Некроз миоматозного узла может быть связан либо с перекрутом его ножки при субсерозной локализации, либо с недостаточной васкуляризацией. Во время беременности создаются предпосылки для некроза миоматозных узлов: снижение кровотока в миометрии с повышением сосудистого тонуса и нару­шением венозного оттока. Следует учитывать также и быстрое уве­личение миоматозных узлов параллельно с ростом беременной мат­ки. Некроз сопровождается развитием отека, кровоизлияний, асептического воспаления в узле. При прогрессировании заболева­ния может развиться перитонит.

Клиника. При перекруте ножки миоматозного узла заболевание развивается остро — возникают схваткообразные боли внизу живо­та, тошнота, рвота, озноб, сухость во рту, нарушается функция ки­шечника. При недостаточном кровоснабжении (нарушении пита­ния) миоматозного узла клиническая картина более смазанная, симптомы появляются постепенно. Пациентку беспокоят тянущие боли внизу живота и пояснице, они периодически усиливаются, ослабевают или исчезают. В момент приступа болей также могут быть тошнота, озноб, повышение температуры, обычно до субфебрильных значений, тахикардия.

Диагностика перекрута ножки или нарушения питания миома­тозного узла основывается на данных анамнеза с указанием на ми­ому матки, жалобах, клинических проявлениях. При физикальном осмотре могут быть бледность кожных покровов, суховатый, обло­женный налетом язык. Живот вздут, напряжен, при пальпации бо­лезнен в нижних отделах, там же определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Гинекологическое исследование позволяет выявить увеличенную, миоматозно измененную матку, болезненную в месте некроза миоматозного узла. Иногда не удает­ся отличить субсерозный миоматозный узел от опухоли яичника. В периферической крови выявляются лейкоцитоз, повышение СОЭ. Из дополнительных неинвазивных методов исследования имеет значение ультразвуковое сканирование органов малого таза, при котором определяют признаки нарушения питания в миоматозном узле (снижение и неоднородность эхографической плотности, по­явление жидкостных полостей в узле). Информативным методом диагностики является лапа­роскопия. При визуальном осмотре органов малого таза можно определить увели­ченную миоматозную мат­ку с перекрутом ножки и признаками некроза (отек, кровоизлияния, синюшно-багровый цвет) субсерозно­го узла.

Лечение при перекруте ножки субсерозного миома­тозного узла состоит в эк­стренной операции. Объем оперативного вмешатель­ства зависит в основном от выраженности некротических измене­ний в узле, вовлечения брюшины в патологический процесс (при­знаки перитонита), возраста пациентки. У девочек, женщин репродуктивного возраста, а также у беременных с некрозом мио­матозного узла без явлений перитонита следует стремиться к про­ведению органосохраняющих операций, ограничиваясь консерва­тивной миомэктомией. У пациенток в пре- и постменопаузе проводится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

В случае нарушения питания миоматозного узла неотложную помощь начинают с инфузионной терапии для уменьшения инток­сикации и нормализации водно-электролитного баланса. Исполь­зуют средства, улучшающие микроциркуляцию, спазмолитики и противовоспалительные препараты. Эффективность консерватив­ного лечения оценивают в течение ближайших 24—48 ч. При ухуд­шении состояния, неэффективности консервативной терапии или появлении признаков перитонита показана экстренная операция. Объем оперативного вмешательства определяют индивидуально в зависимости от изменений, выявленных во время операции.

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко