Внематочная беременность. Клиника и диагностика

Клиника и диагностика трубного аборта. Клиническая картина трубного аборта развивается длительно и определяется сомнитель­ными (тошнота, рвота, изменение обонятельных и вкусовых ощу­щений, сонливость, слабость) и вероятными (нагрубание молоч­ных желез, задержка менструации) признаками беременности, с одной стороны, и симптомами прерывания трубной беременности — с другой. При задержке менструации, чаще на 2—3-й неделе, пациентки отмечают периодические приступы схваткообразных болей внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, скудные темные кровяные выделения из половых путей. Кровяные выделения обусловлены отторжением децидуально измененной слизистой оболочки матки вследствие прерывания беременности. Иногда задержку менструа­ции женщина не отмечает, но в дни менструации из половых путей появляются скудные кровяные выделения. Болевые ощущения свя­зывают с сокращением маточной трубы, в результате чего плодное яйцо частично или полностью отслаивается от ее стенок, происхо­дит излитие крови из маточной трубы в брюшную полость. Выра­женность жалоб и общее состояние зависят от количества излив­шейся в брюшную полость крови и скорости кровопотери. 

При небольшой внутрибрюшной кровопотере общее состояние пациенток не страдает, боли могут быть ноющими, и незначитель­ными. Иногда симптоматика настолько скудна, что выявить забо­левание довольно трудно.

При поступлении в брюшную полость более 500 мл крови появ­ляются сильные боли с иррадиацией в правое подреберье, межло­паточную область и ключицу справа (френикус-симптом). Нередко бывает слабость, головокружение, обморочное состояние, рвота.

Объективное исследование выявляет бледность кожных покро­вов и слизистых оболочек с иктеричным оттенком, тахикардию, слабое наполнение пульса, снижение артериального давления. Вы­деление молозива при надавливании на соски молочных желез имеет значение только у первобеременных. Живот может быть вздутым, напряженным и болезненным при пальпации в нижних отделах, где определяются симптомы раздражения брюшины. При большой внутрибрюшной кровопотере отмечается притупление перкуторно­го звука в отлогих местах живота. Гинекологическое исследование позволяет выявить цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, темные скудные кровяные выделения из цервикального ка­нала. При двуручном исследовании шейка матки размягчена, цервикальный канал сомкнут, тракции за шейку болезненны. Тело матки размягчено, увеличение его меньше чем должно бы быть в соответствии со сроком задержки менструации, определяются пастозность и болезненность придатков матки со стороны поражения. Перитубарная гематома или утолщенная труба пальпируется как болезненное образование овоидной или ретортообразной формы, без четких контуров, ограниченно подвижное, сбоку или кзади от матки. При скоплении крови в маточно-прямокишечном пространстве отмечается сглаженность или выбухание заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации.

В анализах крови могут обнару­живаться снижение уровня гемогло­бина, картина гипохромной анемии, сдвиг лейкоцитарной формулы вле­во, повышение СОЭ.

Диагностике помогают дополни­тельные методы исследования. Для распознавания внематочной бере­менности широко применяют ульт­развуковое сканирование органов малого таза, при котором можно вы­явить увеличение тела матки, утол­щение эндометрия (без плодного яйца), скопление жидкости в позадиматочном пространстве (кровь), гетерогенное по эхоструктуре образование с нечеткими контурами в проекции придатков матки. Результаты эхографического исследования необходимо рассматри­вать только в совокупности с данными других диагностических методик. Абсолютным ультразвуковым признаком эктопической беременности является обнаружение плодного яйца с эмбрионом рядом с телом матки.

При подозрении на внематочную беременность рекомендуется определять уровень хорионического гонадотропина (ХГ) в крови, в динамике. Информативность исследования ХГ составляет 96,7%. При эктопической беременности титр ХГ нарастает медленнее, чем при маточной, и не соответствует сроку беременности. Однако даже определение в динамике титра ХГ не всегда позволяет достоверно отличить внематочную беременность от осложненной маточной. Прерывание любой беременности приводит к гибели хориона, пре­кращению выработки ХГ, поэтому отрицательный тест на беремен­ность вовсе не исключает внематочной беременности.

До настоящего времени в клинической практике для диагности­ки эктопической беременности используют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища, хотя при возможности про­ведения лапароскопии этот метод потерял свое значение. При эк­топической беременности получают темную несворачивающуюся кровь с ворсинами хориона, всплывающими при помещении пунктата в сосуд с водой. Результаты пункции брюшной полости могут быть как ложноположительными при попадании иглы в сосуд параметрия или матки, так и ложноотрицательными при дефекте про­света иглы, небольшом количестве крови в брюшной полости, об­разовании сгустков крови или выраженном спаечном процессе в области придатков матки. Кровь при пункции заматочного про­странства можно обнаружить также при апорлексии яичника, раз­рыве паренхиматозных органов, рефлюксе менструальной крови, после выскабливания слизистой оболочки матки.

При подозрении на внематочную беременность диагностичес­кое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием эндометрия применяют для дифференциальной ди­агностики дисфункционального маточного кровотечения или не­полного самопроизвольного аборта. Гистологическое исследование соскоба при эктопической беременности выявляет децидуальные превращения слизистой оболочки матки без ворсин хориона с по­явлением атипических превращений ядер эпителиальных клеток (феномен Ариас—Стеллы). Подобные изменения редко, но бывают и при полном самопроизвольном аборте, а также при персистенции желтого тела. Несомненный признак маточной беременности — вор­сины хориона и наличие децидуальной ткани в соскобе слизистой оболочки тела матки.

Наиболее точным методом диагностики эктопической беремен­ности является лапароскопия, которая дает возможность визуально оценить состояние органов малого таза, в том числе маточных труб. При трубном аборте труба имеет багрово-цианотичную окраску, утолщена в месте локализации плодного яйца, из фимбриального отдела в брюшную полость поступает темная кровь, скапливающа­яся в позадиматочном углублении.

Клиника и диагностика разрыва трубы. Симптоматика разрыва маточной трубы достаточно яркая, обусловлена острым внутрибрюшным кровотечением и не создает каких-либо диагностических про­блем. Боль внизу живота появляется при полном благополучии (чаще резкая боль возникает на стороне «беременной» трубы), иррадиирует в прямую кишку, правую ключицу (френикус-симптом), не­редко возникают тенезмы и жидкий стул. Наблюдаются резкая сла­бость, затем потеря сознания, при большой внутрибрюшной кровопотере — геморрагический шок. Больные апатичны, затормо­жены, отмечаются бледность кожных покровов и видимых слизис­тых оболочек, холодный пот, одышка. Пульс частый, слабого на­полнения и напряжения, артериальное давление снижается. Живот вздут, напряжен в нижних отделах, при пальпации выявляются резкая болезненность и симптомы раздражения брюшины, притупле­ние перкуторного звука в отлогих местах живота, граница которого перемещается с изменением положения тела. Гинекологическое исследование позволяет выявить цианоз слизистой оболочки вла­галища, а кровяные выделения из цервикального канала нередко отсутствуют. При бимануальном исследовании обнаруживаются чрезмерная подвижность увеличенной, размягченной матки (симп­том «плавающей матки»), резкая болезненность при смещениях шейки матки, нависание и выраженная болезненность заднего сво­да влагалища («крик Дугласа»). Ввиду яркой клинической картины разрыва маточной трубы необходимости в использовании допол­нительных методов исследования обычно нет.

Клиническая картина прерывания редких форм внематочной бе­ременности (яичниковой, брюшной или беременности в рудимен­тарном роге) мало отличается от клинической картины при преры­вании трубной беременности и характеризуется большой внутрибрюшной кровопотерей. Окончательно диагноз устанавли­вают во время операции.

Прерывание внематочной беременности представляет серьезную опасность для здоровья женщины, поэтому очень важна своевре­менная диагностика прогрессирующей трубной беременности.

Клиника и диагностика прогрессирующей трубной беременности. Профилактика трубного аборта и разрыва трубы в большой мере заключается в своевременной диагностике и терапии прогрессиру­ющей трубной беременности. Прогрессирующая трубная беремен­ность не вызывает клиники «острого живота». Диагностика этой формы эктопической беременности представляет наиболее слож­ную задачу в практической гинекологии в связи с отсутствием патогномоничных клинических симптомов. По сути клиника прогрес­сирующей трубной беременности аналогична таковой при маточной беременности малых сроков.

У пациенток имеются сомнительные и вероятные признаки бе­ременности (задержка менструации, нагрубание молочных желез, изменение вкуса, аппетита, обоняния и др.).

Гинекологическое исследование выявляет цианоз слизистой оболочки влагалища и влагалищной порции шейки матки. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании отмечается несоответствие размеров матки сроку беременности, иногда опре­деляется веретенообразное образование мягкой или эластической консистенции в области придатков матки, болезненное при паль­пации. Однако при небольшом сроке беременности увеличение маточной трубы незначительное, поэтому обнаружить его не удает­ся. Признаки маточной беременности (симптомы Горвица—Гегара, Пискачека, Гентера) чаще всего не выявляются.

Для диагностики прогрессирующей трубной беременности осо­бую важность приобретают описанные ранее дополнительные ме­тоды исследования — ультразвуковое сканирование, определение уровня ХГ в крови, лапароскопия.

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко