"Острый" живот в гинекологии. Внематочная беременность

Собирательным термином «острый живот» обозначают остро воз­никающие патологические процессы в брюшной полости различ­ной этиологии и клинического течения. Несмотря на различные причины, симптоматика «острого живота» в гинекологии имеет много общих черт:

• 
  
• •   внезапное появление болей среди полного здоровья (пациент­ки нередко могут назвать даже час начала заболевания). Боли чаще начинаются внизу живота, постепенно усиливаясь и распространяясь по всему животу, могут быть настолько силь­ными, что вызывают обморок;
  
• •   тошнота, рвота;
  
• •   нарушение отхождения кишечных газов и кала (у детей чаще наблюдается диарея);
  
• •   симптомы раздражения брюшины.
  

Причины «острого живота» в гинекологии условно можно раз­делить на 3 группы:

• 
  
• •   острые внутрибрюшные кровотечения (нарушенная внематоч­ная беременность, апоплексия яичника);
  
• •   нарушение кровообращения во внутренних половых органах (перекрут ножки опухолей и опухолевидных образований яич­ника, перекрут и/или некроз миоматозного узла);
  
• •   острые воспалительные заболевания внутренних половых ор­ганов с вовлечением в процесс брюшины.
  

Одной из наиболее частых причин, приводящих к развитию кли­ники «острого живота», является прервавшаяся внематочная бере­менность, при которой элементы плодного яйца и кровь поступают в брюшную полость.

Все заболевания с картиной «острого живота» требуют немед­ленной госпитализации больных, правильной и своевременной ди­агностики и оказания неотложной помощи.

При внематочной (эктопической) беременности оплодотворен­ная яйцеклетка развивается вне полости матки. За последнее десятилетие частота внематочной беременности возросла в 2—3 раза и составляет в индустриально развитых странах в среднем 12—14 на 1000 беременностей. Эктопическая беремен­ность представляет серьезную опасность для здоровья и жизни жен­щины, так как в связи с отсутствием условий для развития она чаще всего прерывается на ранних сроках, сопровождаясь внутрибрюшинным кровотечением, и становится причиной «острого жи­вота». При несвоевременной диагностике, без оказания неотлож­ной помощи внематочная беременность может стать одной из причин материнской смертности.

Классификация. По локализации плодного яйца внематочная беременность подразделяется на трубную, яичниковую, брюшную, шеечную беременность. Наиболее часто (98,5—99%) плодное яйцо имплантируется в различных отделах маточной трубы — ампулярном (60-95%), истмическом (15%), реже (1-3%) — интерстициальном (интрамуральном). Совсем редко встречается яичниковая (0,1—0,7%), брюшная (0,3—0,4%) беременность, беременность в шейке матки (0,01%) и в рудиментарном не сообщающемся с полостью роге матки (0,5%). К каузистическим наблюдениям относятся многоплодная и двусторонняя трубная беременность, сочетание маточной и внематочной беременности.

Этиология и патогенез.  К причинам внематочной беременности относят замедление продвижения яйцеклетки или плодного яйца по маточной трубе и повышение активности трофобласта. Изменению нормальной миграции яйцеклетки по маточной трубе способствуют воспалительные процессы в придатках матки, перенесенныев прошлом операции на органах брюшной полости и, прежде всего, реконструктивные операции на маточных тру­бах, следствием которых становятся структурные (образование спаек) и фун­кциональные (изменение сократительной способно­сти) нарушения в маточ­ных трубах.

Довольно часто встреча­ющаяся внематочная бере­менность после экстракор­порального оплодотворения может свидетельствовать о значимости гормональных нарушений в патогенезе этого заболевания. Введение препаратов, содержащих прогестерон, замедляет пе­ристальтику маточных труб и способствует импланта­ции плодного яйца до его попадания в полость матки. Нарушают перистальти­ку труб и тем самым повы­шают риск внематочной беременности следующие факторы: использование внутриматочных контра­цептивов, эндометриоз маточных труб, эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, надпочечников), стрессы, длитель­ная послеродовая лактация.

Одной из причин внематочной беременности считается генитальный инфантилизм (длинные извитые маточные трубы с замед­ленной перистальтикой).

Риск эктопической беременности повышается при опухолях и опухолевидных образованиях в малом тазу (миома матки, опухоли и кисты яичника и др.), вызывающих механическое сдавление ма­точных труб. Описаны случаи наружной миграции яйцеклетки, при которой женская гамета из яичника падает в маточную трубу противоположной стороны, проходя при этом более длинный путь. Доказательством этому служит желтое тело в яичнике со стороны, противоположной трубной беременности.

Некоторые исследователи связывают возникновение эктопичес­кой беременности с преждевременным проявлением протеолитической активности трофобласта, которая приводит к нидации плод­ного яйца в стенку трубы.

Ворсины хориона, внедряясь в стенку маточной трубы и выра­батывая протеолитические ферменты, вызывают ее расплавление, истончение, а затем и разрушение со вскрытием стенок кровенос­ных сосудов. В результате роста и развития плодного яйца в трубе прогрессирующая трубная беременность прерывается чаще на 6—8-й неделе по типу трубного аборта, когда плодное яйцо отслаивается от стенки трубы. Реже наблюдается разрыв трубы. Достаточно ред­ким исходом трубной беременности являются ранняя гибель и ре­зорбция зародыша с образованием гемато- или гидросальпинкса. При полном трубном аборте, когда плодное яйцо целиком изгоня­ется в брюшную полость, оно обычно погибает, а затем подвергает­ся обызвествлению и мумификации.

Яичниковая или брюшная беременность развивается при опло­дотворении яйцеклетки сразу после ее выхода из яичника. Однако чаще возникновение брюшной и яичниковой беременности связы­вают с вторичной имплантацией жизнеспособного зародыша, по­павшего из трубы вследствие трубного аборта, на поверхности пе­чени, сальника, брюшине малого таза.

При шеечной беременности имплантация плодного яйца проис­ходит в цервикальном канале первично или после его изгнания вместе с ворсинами хориона из матки.

Описаны казуистические случаи доношенной внематочной бе­ременности (как правило, брюшной) с извлечением плода путем чревосечения. Плацента при этом чаще всего прикрепляется к саль­нику или печени.

Одной из причин «острого живота» в гинекологии является пре­рывание трубной беременности по типу трубного аборта или раз­рыва трубы.

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко