Внутриматочные синехии

Внутриматочные синехии (сращения), или так называемый синдром Ашермана, заключаются в частичном или полном заращении полости матки.

Патогенез. Существует несколько теорий возникновения внутриматочных синехии: инфекционная, травматическая, нейровисцеральная. Основным фактором считается механическая травма базального слоя эндометрия после родов или аборта (раневая фаза), а инфекция служит вторичным фактором. Возникновение внутриматочных синехии наиболее вероятно у пациенток с замершей бере­менностью, поскольку остатки плацентарной ткани могут вызывать активацию фибробластов и образование коллагена до регенерации эндометрия.

Внутриматочные синехии могут также возникнуть после опера­тивных вмешательств на матке: миомэктомии, метропластики или диагностического выскабливания слизистой оболочки, конизации шейки матки, а также после эндометрита. Данную патологию мо­жет также провоцировать внутриматочный контрацептив.

Классификация. Наиболее удобна и часто используется класси­фикация внутриматочных синехии по распространенности и сте­пени вовлечения полости матки.

• 
  
• I  степень — вовлечено менее 1/4 объема полости матки, тон­кие спайки, дно и устья труб свободны;
  
• II  степень — вовлечено от 1/4 до 3/4 объема полости матки, слипания стенок нет, есть только спайки, дно и устья труб частично закрыты;
  
• III  степень — вовлечено более 3/4 объема полости матки.
  

Клиника. В зависимости от степени заращения полости матки внутриматочные синехии проявляются гипоменструальным синд­ромом или аменореей. Следствием становятся бесплодие или не­вынашивание беременности. В случае заращения нижней части полости матки с нормальным функционирующим эндометрием в верхней части полости матки может развиться гематометра. Значи­тельное заращение полости матки и недостаток нормально функ­ционирующего эндометрия приводят к затруднению имплантации плодного яйца. Даже слабо выраженные внутриматочные синехии становятся одной из причин неэффективности экстракорпораль­ного оплодотворения.

Диагностика. Для диагностики внутриматочных синехии при­меняют гистеросальпингографию, УЗИ, гидросонографию, гисте­роскопию.

Гистеросальпингография. Рентгенологическая картина при внутриматочных синехиях зависит от характера и распространенности синехий. Обычно они проявляются в виде одиночных или множе­ственных дефектов наполнения неправильной, лакунообразной формы и различных размеров. Плотные множественные синехий могут разделять полость матки на множественные камеры различ­ных размеров, соединенные между собой мелкими протоками. Та­кую конфигурацию матки не удается определить при гистероско­пии, которая может дать информацию только о первых нескольких сантиметрах нижнего сегмента полости матки. При гистерографии текучее контрастное вещество может находить пути через сложные лабиринты и не облитерированные пространства. Гистеросальпин­гография дает много ложноположительных результатов из-за об­рывков эндометрия, слизи, искривления полости матки.

УЗИ. Возможности эхографии в диагностике внутриматочных синехий ограничены. В некоторых случаях визуализируются нерегу­лярные контуры эндометрия, при гематометре определяется анэхогенное образование, заполняющее полость матки. Гидросонография позволяет выявить единичные внутриматочные сращения, если нет полной обструкции в нижней части полости матки. Гистероскопия в настоящее время стала основным методом диагностики внутриматочных синехий. При гистероскопии сине­хий определяются между стенками матки как белесоватые бессосу­дистые тяжи различной длины, плотности и протяженности, нередко уменьшающие полость, а иногда и полностью ее облитерирующие. Синехии могут располагаться также в цервикальном канале, вызывая его заращение и препятствуя доступу в полость матки. Нежные синехии выглядят как тяжи бледно-розового цвета в виде паутины, иногда видны сосуды, проходящие в них. Более плотные синехии определяются как плотные белесоватые тяжи, рас­полагающиеся, как правило, по боковым стенкам и редко по цент­ру полости матки. Множественные поперечные синехий обусловливают частичное заращение полости матки с мно­жеством полостей различной величины в виде углублений (отверстий). Иногда эти отверстия ошибочно принимают за устья маточ­ных труб.

Лечение. В настоящее время единственным методом лечения внутриматочных синехий является их рассечение под прямым ви­зуальным контролем гистероскопом без травмирования оставшего­ся эндометрия для восстановления нормального менструального цикла и фертильности. Характер операции, ее эффективность и отдаленные результаты зависят от вида внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки.

Расположенные центрально синехии можно разделить тупым путем с помощью корпуса гистероскопа. Используют также эндос­копические ножницы и щипцы, гистерорезектоскоп с электродом «электронож», а также неодим-ИАГ лазер.

Для предотвращения возможной перфорации матки операцию проводят под контролем УЗИ при небольшой окклюзии полости матки и под лапароскопическим контролем при значительном заращении полости матки.

Несмотря на высокую эффективность гистероскопического адгезиолизиса внутриматочных синехий, рецидив заболевания не исклю­чен, особенно при распространенных, плотных синехиях и у пациен­ток с туберкулезным поражением матки. Для предотвращения рецидива внутриматочных сращений практически все хирурги предлагают вво­дить в полость матки катетер Фоли (на 1 сут), внугриматочный кон­трацептив типа петли Липпса не менее чем на 1 мес. В последующем назначают гормональную терапию (эстроген-гестагены в высоких до­зах) с целью восстановления эндометрия в течение 3—6 мес.

Прогноз. Эффективность трансцервикального рассечения внут­риматочных синехий под контролем гистероскопа зависит от распространенности и протяженности внутриматочных сращений: чем больше заращена полость матки, тем менее результативна опера­ция. Наихудшие прогнозы в плане восстановления менструальной и репродуктивной функций и рецидива заболевания при внутрима­точных синехиях туберкулезной этиологии.

Беременные после рассечения распространенных внутриматоч­ных синехий представляют группу риска с большой возможностью осложнений самой беременности, родов и послеродового периода. У трети женщин с внутриматочными синехиями происходят само­произвольные выкидыши, у трети — преждевременные роды и у трети отмечается патология плаценты (плотное прикрепление, предлежание).

Профилактика. Необходимо помнить о возможности возникно­вения внутриматочных синехий у пациенток с осложненным тече­нием раннего послеродового и послеабортного периода. При воз­никновении нарушений менструального цикла у этих женщин необходимо как можно раньше проводить гистероскопию с целью ранней диагностики синехий и их разрушения. У больных с подо­зрением на остатки плодного яйца или плаценты в матке целесооб­разно делать не просто выскабливание слизистой оболочки матки, а гистероскопию для уточнения расположения патологического очага и его прицельного удаления без травмирования нормального эндо­метрия.

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко