Генитальный туберкулез

Туберкулез — инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией (бактерией Коха). Генитальный туберкулез, как правило, развивается вторично в результате переноса инфекции из первич­ного очага поражения (чаще из легких, реже из кишечника). Не­смотря на прогресс медицины, заболеваемость туберкулезом в мире увеличивается, особенно в странах с низким уровнем жизни. Пора­жение мочеполовых органов стоит на первом месте среди внелегочных форм туберкулеза. Вероятно, поражение туберкулезом по­ловых органов происходит значительно чаще, чем регистрируется, поскольку прижизненная диагностика не превышает 6,5%.

Этиология и патогенез. Из первичного очага при снижении им­мунной резистентности организма (хронические инфекции, стрес­сы, недостаточное питание и др.) микобактерии попадают в поло­вые органы. Инфекция распространяется в основном гематогенным путем, чаще при первичной диссеминации в детстве или в периоде полового созревания. При туберкулезном поражении брюшины возбудитель попадает на маточные трубы лимфогенно или контак­тным путем. Прямое заражение при половых контактах с больным генитальным туберкулезом возможно только теоретически, посколь­ку многослойный плоский эпителий вульвы, влагалища и влага­лищной порции шейки матки устойчив к микобактериям.

В структуре генитального туберкулеза первое месте по частоте занимает поражение маточных труб, второе - эндометрий. Реже встречается туберкулез яичников и шейки матки, совсем редко — туберкулез влагалища и наружных половых органов.

В очагах поражения развиваются типичные для туберкулеза морфогистологические изменения: экссудация и пролиферация ткане­вых элементов, казеозные некрозы. Туберкулез маточных труб час­то заканчивается их облитерацией, экссудативно-пролиферативные процессы могут привести к образованию пиосальпинкса, а при вов­лечении в специфический пролиферативный процесс мышечного слоя маточных труб в нем образуются туберкулы (бугорки), что носит название нодозного воспаления. При туберкулезном эндометрите также преобладают продуктивные изменения — туберкулезные бу­горки, казеозные некрозы отдельных участков. Туберкулез придат­ков матки нередко сопровождается вовлечением в процесс брюши­ны с асцитом, петель кишечника с образованием спаек, а в некоторых случаях и фистул. Генитальный туберкулез часто соче­тается с поражением мочевых путей.

Классификация. Клинико-морфологическая классификация раз­личает:

• 
  
• •   хронические формы с продуктивными изменениями и нерез­ко выраженными клиническими симптомами;
• 
  
• •   подострую форму с экссудативно-пролиферативными изме­нениями и значительными поражениями;
• 
  
• •   казеозную форму с тяжелыми и острыми процессами;
• 
  
• •   законченный туберкулезный процесс с инкапсулированием обызвествленных очагов.
• 
  

Клиническая картина. Первые симптомы заболевания могут по­явиться уже в периоде полового созревания, но в основном генитальным туберкулезом болеют женщины 20—30 лет. В редких слу­чаях заболевание встречается у пациенток более старшего возраста и даже у женщин в постменопаузе.

Генитальный туберкулез имеет в основном стертую клиничес­кую картину с большим разнообразием симптомов, что объясняет­ся вариабельностью патологоанатомических изменений. Снижение генеративной функции (бесплодие) является основным, а иногда и единственным симптомом заболевания. К причинам бесплодия, чаще первичного, следует отнести эндокринные нарушения, пора­жения маточных труб и эндометрия. Более чем у половины паци­енток нарушается менструальная функция: возникают аменорея (первичная и вторичная), олигоменорея, нерегулярные менструа­ции, альгоменорея, реже мено- и метроррагии. Нарушения менст­руальной функции связаны с поражением паренхимы яичника, эндометрия, а также туберкулезной интоксикацией. Хроническое заболевание с преобладанием экссудации обусловливает субфебрильную температуру и тянущие, ноющие боли внизу живота из-за спаечного процесса в малом тазу, поражения нервных окончаний, склероза сосудов и гипоксии тканей внутренних половых органов. К другим проявлениям болезни относятся признаки туберкулезной интоксикации (слабость, периодическая лихорадка, ночные поты, снижение аппетита, похудание), связанные с развитием экссудативных или казеозных изменений во внутренних гениталиях.

У молодых пациенток генитальный туберкулез может начаться с признаков «острого живота», что нередко приводит к оперативным вмешательствам в связи с подозрением на острый аппендицит, вне­маточную беременность, апоплексию яичника.

Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов и стертости кли­нической симптоматики диагностика генитального туберкулеза зат­руднена. На мысль о туберкулезной этиологии заболевания может навести правильно и тщательно собранный анамнез с указаниями на контакт пациентки с туберкулезным больным, перенесенные в про­шлом пневмонии, плеврит, наблюдение в противотуберкулезном дис­пансере, экстрагенитальные очаги туберкулеза в организме, а также возникновение воспалительного процесса в придатках матки у моло­дых пациенток, не живших половой жизнью, особенно в сочетании с аменореей, и длительный субфебрилитет. При гинекологическом ис­следовании иногда выявляют острое, подострое или хроническое вос­палительное поражение придатков матки, наиболее выраженное при преобладании пролиферативных или казеозных процессов, признаки спаечного процесса в малом тазу со смещением матки. Данные гине­кологического исследования обычно неспецифичны.

Для уточнения диагноза используют туберкулиновые пробы (про­ба Коха). Туберкулин вводят подкожно в дозе 20 или 50 ТЕ, после чего оценивают общую и очаговую реакции. Общая реакция прояв­ляется повышением температуры тела (более чем на 0,5 °С), в том числе и в области шейки матки (цервикальная электротермомет­рия), учащением пульса (более 100 в минуту), увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, изменением числа лим­фоцитов, повышением СОЭ. Общая реакция возникает независи­мо от локализации туберкулезного поражения, очаговая - в его зоне. Очаговая реакция выражается появлением или усилением болей внизу живота, отечности и болезненности при пальпации придатков матки. Туберкулиновые пробы противопоказаны при активном туберкулезном процессе, сахарном диабете, выраженных нарушениях функции печени и почек.

Наиболее точными методами диагностики генитального тубер­кулеза остаются микробиологические методы, позволяющие обна­ружить микобактерию в тканях. Исследуют выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов и др. Посев ма­териала производят на специальные искусственные питательные среды не менее 3 раз. Однако высеваемость микобактерий невелика, что объясняется особенностями туберкулезного процесса. Высокочув­ствительным и специфичным методом выявления возбудителя яв­ляется ПЦР, позволяющая определить участки ДНК, свойственные микобактерий туберкулеза. Однако материал для исследования мо­жет содержать ингибиторы ПЦР, что приводит к ложноотрицательным результатам.

Лапароскопия позволяет выявить специфические изменения органов малого таза — спаечный процесс, туберкулезные бугорки на висцеральной брюшине, покрывающей матку, трубы, казеозные очаги в сочетании с воспалительными изменениями придатков. Кроме того, при лапароскопии можно взять материал для бактери­ологического и гистологического исследования, а также при необ­ходимости провести хирургическую коррекцию: лизис спаек, вос­становление проходимости маточных труб и др.

Гистологическое исследование тканей, полученных при биопсии, раздельном диагностическом выскабливании (лучше проводить за 2—3 дня до менструации), выявляет признаки туберкулезного пора­жения. Применяют также и цитологический метод исследования аспирата из полости матки, мазков с шейки матки, который обна­руживает специфические для туберкулеза гигантские клетки Лангханса.

Диагностике генитального туберкулеза помогает гистеросальпингография. На рентгенограммах выявляют характерные для туберку­лезного поражения половых органов признаки: смещение тела мат­ки из-за спаечного процесса, внутриматочные синехии, облитерацию полости матки, неровность контуров труб с закрытыми фимбриальными отделами, расширение дистальных отделов труб в виде луковицы, четкообразное изменение труб, кистозные расширения или дивертикулы, ригидность труб (отсутствие перистальтики), кальцинаты. На обзорных рентгенограммах органов малого таза выяв­ляются патологические тени — кальцинаты в трубах, яичниках, лим­фатических узлах, очаги казеозного распада. Чтобы избежать обострения туберкулезного процесса, гистеросальпингографию про­водят при отсутствии признаков острого и подострого воспаления. Диагностику дополняет ультразвуковое сканирование органов малого таза. Однако интерпретация полученных данных весьма зат­руднена и доступна только специалисту в области генитального ту­беркулеза. Меньшее значение имеют другие методы диагностики — серологические, иммунологические. Иногда диагноз туберкулезно­го поражения внутренних гениталий ставят при чревосечении по поводу предполагаемых объемных образований в области придат­ков матки.

Лечение генитального туберкулеза, как и туберкулеза любой лока­лизации, следует проводить в специализированных учреждениях — противотуберкулезных больницах, диспансерах, санаториях. Тера­пия должна быть комплексной и включать в себя противотуберку­лезную химиотерапию, средства повышения защитных сил орга­низма (отдых, полноценное питание, витамины), физиотерапию, хирургическое лечение по показаниям.

В основе лечения туберкулеза лежит химиотерапия с использо­ванием не менее 3 препаратов. Химиотерапию подбирают индиви­дуально с учетом формы заболевания, переносимости препарата, возможного развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

В комплекс лечения целесообразно включать антиоксиданты (то­коферола ацетат, тиосульфат натрия), иммуномодуляторы (ронколейкин, метилурацил, левамизол), специфический препарат тубер­кулин, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

Хирургическое лечение применяется только по строгим показа­ниям (тубоовариальные воспалительные образования, неэффектив­ность консервативной терапии при активном туберкулезном про­цессе, образование свищей, нарушения функции тазовых органов, связанные с выраженными рубцовыми изменениями). Операция сама по себе не приводит к излечению, поскольку туберкулезная инфекция сохраняется. После операции следует продолжать химио­терапию.

Профилактика. Специфическая профилактика туберкулеза на­чинается уже в первые дни жизни с введения вакцины БЦЖ. Ре­вакцинацию проводят в 7; 12; 17 лет под контролем реакции Ман­ту. Другой мерой специфической профилактики является изоляция больных активным туберкулезом. Неспецифическая профилактика подразумевает проведение общеоздоровительных мероприятий, повышение резистентности организма, улучшение условий жизни и труда.

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко