Гонорея

Гонорея — инфекционное заболевание, вызываемое гонококком (Neisseria gonorrhoeae), с преимущественным поражением мочепо­ловых органов. Ежегодно заболевание регистрируется у 200 млн человек. Перенесенная гонорея нередко становится причиной как женского, так и мужского бесплодия.

Этиология и патогенез. Гонококк представляет собой парный кокк (диплококк) бобовидной формы, не окрашиваемый по Граму, рас­полагается обязательно внутриклеточно (в цитоплазме лейкоцитов). Гонококки высокочувствительны к факторам внешней среды: по­гибают при температуре выше 55 °С, при высыхании, обработке растворами антисептиков, под влиянием прямых солнечных лучей. Гонококк сохраняет жизнеспособность в свежем гное до высыха­ния. В связи с этим заражение происходит в основном половым путем (от инфицированного партнера). Контагиозность инфекции для женщин составляет 50—70%, для мужчин — 25—50%. Гораздо реже бывает заражение бытовым путем (через грязное белье, полотенца, мочалки), в основном, у девочек. Возможность внутриут­робного инфицирования остается спорной. Гонококк неподвижен, не образует спор, посредством тонких трубчатых нитей (пилей) зак­репляется на поверхности эпителиальных клеток, сперматозоидов, эритроцитов. Снаружи гонококки покрыты капсулоподобной суб­станцией, затрудняющей их переваривание. Возбудитель может пе­реживать внутри лейкоцитов, трихомонад, эпителиальных клеток (незавершенный фагоцитоз), что осложняет лечение. При неадек­ватном лечении могут образовываться L-формы, которые нечув­ствительны к препаратам, вызвавшим их образование, антителам и комплементу в результате утраты части антигенных свойств. Персистенция L-форм затрудняет диагностику и лечение, способствует выживанию инфекции в организме. В связи с широким использо­ванием антибиотиков появилось множество штаммов гонококка, вырабатывающих фермент ß-лактамазу и соответственно устойчи­вых к действию антибиотиков, содержащих ß-лактамное кольцо.

Гонококки поражают преимущественно отделы мочеполовой системы, выстланные цилиндрическим эпителием, - слизистую оболочку цервикального канала, маточных труб, уретры, парауретральных и больших вестибулярных желез. При генитально-оральных контактах могут развиваться гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитально-анальных — гонорейный проктит. При попадании инфекции на слизистую оболочку глаз, в том числе и при прохождении плода через инфицированные родовые пути, по­являются признаки гонорейного конъюнктивита.

Стенка влагалища, покрытая многослойным плоским эпители­ем, устойчива к гонококковой инфекции. Однако если эпителий истончается или становится рыхлым, возможно развитие гонорей­ного вагинита (при беременности, у девочек и у женщин в постме­нопаузе).

Гонококки быстро фиксируются на поверхности эпителиальных клеток при помощи пилей, а затем проникают в глубь клеток, меж­клеточные щели и подэпителиальное пространство, вызывая дест­рукцию эпителия и воспалительную реакцию.

Гонорейная инфекция распространяется чаще по протяжению (каналикулярно) из нижних отделов мочеполового тракта в верх­ние. Продвижению нередко способствуют адгезия гонококка к по­верхности сперматозоидов и энтеробиоз внутри трихомонад, явля­ющихся активными переносчиками инфекции.

Иногда гонококки попадают в кровяное русло (обычно они гиб­нут из-за бактерицидных свойств сыворотки), приводя к генерализации инфекции и появлению экстрагенитальных очагов пораже­ния, в первую очередь суставов. Реже развиваются гонорейный эн­докардит и менингит.

В ответ на внедрение гонорейной инфекции в организме выра­батываются антитела, но иммунитет при этом не развивается. Че­ловек может заражаться и болеть гонореей многократно. Это объяс­няется антигенной вариабельностью гонококка.

Инкубационный период гонореи колеблется от 3 до 15 дней, реже до 1 мес.

Различают следующие виды гонорейной инфекции: гонорею нижних отделов мочеполовой системы, верхних отделов мочеполо­вой системы и органов малого таза и гонорею других органов.

К гонорее нижних отделов мочеполовой системы относят пора­жение уретры, парауретральных желез, желез преддверия влагали­ща, слизистой оболочки цервикального канала, влагалища, к гоно­рее верхних отделов мочеполовой системы (восходящей) — поражение матки, придатков и брюшины.

Выделяют также свежую гонорею (длительность до 2 мес), кото­рая подразделяется на острую, подострую, торпидную (малосимптомную или бессимптомную со скудным экссудатом, в котором обнаруживаются гонококки), и хроническую гонорею (продолжи­тельность более 2 мес или неустановленной давности). Хроничес­кая гонорея может протекать с обострениями. Возможно гонококконосительство, когда возбудитель не вызывает появления экссудата и субъективных расстройств нет.

Клинические проявления. Гонорея нижнего отдела мочеполовой системы часто бывает бессимптомной. Выраженные проявления болезни включают в себя дизурические явления, зуд и жжение во влагалище, гноевидные сливкообразные выделения из цервикаль­ного канала. При осмотре выявляют гиперемию и отечность устья уретры и цервикального канала.

Гонорея верхнего отдела (восходящая) обычно вызывает нару­шение общего состояния, жалобы на боли внизу живота, повыше­ние температуры до 39°С, тошноту, иногда рвоту, озноб, жидкий стул, учащенное и болезненное мочеиспускание, нарушение мен­струального цикла. Распространению инфекции за пределы внут­реннего зева способствуют артифициальные вмешательства — абор­ты, выскабливания слизистой оболочки матки, зондирование полости матки, взятие аспирата эндометрия, биопсии шейки мат­ки, введение внутриматочных контрацептивов. Острому восходя­щему воспалительному процессу нередко предшествуют менструация, роды. При объективном исследовании отмечаются гнойные или сукровично-гнойные выделения из цервикального канала, уве­личенная, болезненная, мягковатой консистенции матка (при эндомиометрите), отечные болезненные придатки (при сальпингоофорите), болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины (при перитоните). Острый воспалительный процесс в придатках матки осложняется развитием тубоовариальных воспалительных образований вплоть до возникновения абс­цессов (особенно у женщины, использующей внутриматочный кон­трацептив).

В настоящее время гонорейный процесс не имеет типичных кли­нических признаков, поскольку почти во всех наблюдениях выяв­ляется микст-инфекция. Смешанная инфекция удлиняет инкуба­ционный период, способствует более частому рецидивированию, затрудняет диагностику и лечение.

Хронизация воспалительного процесса приводит к нарушению менструального цикла, развитию спаечного процесса в малом тазу, что может привести к бесплодию, внематочной беременности, не­вынашиванию беременности, синдрому хронических тазовых болей. Основными методами лабораторной диагностики гонореи явля­ются бактериоскопический и бактериологический, направленные на выявление возбудителя. При бактериоскопическом исследова­нии гонококк идентифицируют по парности, внутриклеточному расположению и грамнегативности. В связи с высокой изменчиво­стью под влиянием окружающей среды гонококк не всегда можно обнаружить при бактериоскопии. Для выявления стертых и бес­симптомных форм гонореи, а также инфекции у детей и беремен­ных более подходит бактериологический метод. Посев материала производят на искусственные питательные среды. При загрязнен­ности материала посторонней сопутствующей флорой выделение гонококка становится затруднительным, поэтому используют се­лективные среды с добавлением антибиотиков. При невозможнос­ти произвести посев незамедлительно материал для исследования помещают в транспортную среду. Выросшие на питательной среде культуры подвергают микроскопии, определяют их свойства и чув­ствительность к антибиотикам. Материал для микроскопии и посе­ва берут из цервикального канала, влагалища, уретры.

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко