Постгистерэктомический синдром. Диагностика. Лечение

Диагностика. Выделяют легкий, среднетяжелый и тяжелый постгистерэктомический синдром. Прогностическое значение имеет определение уровней эстрадиола, ФСГ, ЛГ, которое позволяет ус­тановить функциональную активность яичников и степень измене­ний гипоталамо-гипофизарной системы. Уровень эстрадиола может снижаться до постменопаузальных значений. ПГС сопровождается также повышением уровней ФСГ и ЛГ. Высокие показатели ФСГ и ЛГ, сопоставимые с постменопаузальными, отражают стойкое уга­сание функции яичников.

Ценным методом диагностики функции яичников является УЗИ с допплерографией в динамике. С помощью УЗИ можно оценить особенности интраовариального кровотока и структурную пере­стройку яичников. Изменения наиболее выражены в течение 1 мес после операции при «шоковом» яичнике. Объем яичников увели­чивается в 1,5 раза в результате кистозной трансформации или по­явления персистирующих кист. Показатели допплерографии внутриорганных сосудов яичников указывают на снижение пиковой систолической скорости кровотока и нарастание венозного застоя.

У пациенток с постгистерэктомическим синдромом в позднем послеоперационном периоде состояние яичников приближается к таковому в постменопаузальном периоде: снижается скорость кро­вотока в сосудах паренхимы, индекс резистентности и пульсационный повышаются до 0,6-0,9 и 0,9-1,85 соответственно, что свиде­тельствует о снижении перфузии яичников.

Лечение. Лечение постгистерэктомического синдрома зависит от его тяжести. Психоэмоциональные проявления можно значительно ослабить при психологической подготовке к операции. У пациенток с легким и среднетяжелым транзиторным ПГС в послеоперационном периоде целесообразно назначение физиотерапии для улучшения микроциркуляции органов малого таза; рекомендуют гальваниза­цию шейно-лицевой области, электрофорез кальция и эуфиллина на воротниковую зону, транскраниальную электростимуляцию по седативной методике.

При легком и среднетяжелом ПГС применяют седативные препа­раты (валериана, пустырник, новопассит и др.), транквилизаторы (феназепам, реланиум, лоразепам и др.) и антидепрессанты (коаксил, аурорикс, прозак, амитриптилин), эффективные при преобла­дании психоэмоциональной симптоматики. Можно применять го­меопатические препараты: климактоплан, климадинон и др.

При стойком и тяжелом ПГС лечение нейротропными препара­тами целесообразно сочетать с заместительной гормональной тера­пией (ЗГТ), которая в этих случаях патогенетически обоснована.

ЗГТ быстро купирует как психоэмоциональные, так и вегето-сосудистые проявления ПГС. 

Препаратом выбора ЗГТ в раннем послеоперационном периоде является гинодиан-депо (4 мг эстрадиол валерата + 2 мг дигидро-эпиандростерона). Однократное парентеральное введение на 2-4-е сутки после операции создает высокую концентрацию эстрадиола и купирует ПГС во всех случаях. Важно, что гинодиан-депо не со­держит гестагенного компонента, который увеличивал бы риск послеоперационных тромботических осложнений. Кроме того, сочета­ние эстрогенов с андрогенами оказывает антидепрессивное и пси­хостимулирующее действие.

В раннем послеоперационном периоде можно использовать конъюгированные эстрогены (премарин в дозе 0,625 мг), эстрогенсодержащие пластыри (эстрадерм и климара).

В позднем послеоперационном периоде возможны применение любых комбинированных препаратов ЗГТ, а также монотерапия эстрогенами. Для лечения ПГС применяют климен, климонорм, дивину, фемостон, клиогест, трисеквенс, циклопрогинову, эстрофем (по 1 таблетке 1 раз в сутки в соответствии с календарной упаковкой). Гинодиан-депо вводят внутримышечно по 1 мл каж­дые 4 нед. Эстрадерм, климару назначают по 1 пластырю в неделю в соответствии с прилагаемой инструкцией.

Длительность ЗГТ при транзиторной форме ПГС составляет 3— 6 мес. Помимо купирования ПГС, ЗГТ преследует цель нормализа­ции гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений на время реабилитационного периода после операции. После купиро­вания ПГС и отмены ЗГТ у пациенток репродуктивного возраста восстанавливается стероидная активность яичников. При стойком ПГС, переходящем в климактерий, целесообразно более длитель­ное использование препаратов ЗГТ (1—5 лет).

Обязательным условием длительного приема препаратов ЗГТ является профилактика тромботических осложнений: контроль гемостазиограммы с определением времени свертывания крови, фиб­риногена плазмы, протромбинового индекса и АЧТВ; профилакти­ческое назначение дезагрегантов и венопротекторов (аспирин, курантил, анавенол, венорутон, эскузан, детралекс и др.). Перед назначением ЗГТ и в процессе лечения необходим контроль за со­стоянием молочных желез: маммографию выполняют 1 раз в 2 года, УЗИ молочных желез и пальпаторный осмотр — каждые 6 мес.

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко