Дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального периода

ДМК в возрасте от 45 до 55 лет называются климактерическими кровотечениями. 

Этиология и патогенез. В основе климактерических кровотече­ний лежит нарушение строгой цикличности выделения гонадотропинов, взаимоотношения ФСГ и ЛГ и, как следствие, процессов созревания фолликулов, приводящее к ановуляторной дисфункции яичников. В яичниках чаще наблюдается персистенция фолликула и очень редко атрезия. Ановуляции способствует уменьшение ре­цепторов гонадотропинов в яичниках. В результате устанавливает­ся гиперэстрогения на фоне гипопрогестеронемии. Чрезмерная пролиферация и отсутствие секреторной трансформации слизис­той оболочки матки приводят к гиперплазии эндометрия различ­ной выраженности. Маточное кровотечение обусловлено неполной и затянувшейся отслойкой гиперплазированного эндометрия.

Гиперэстрогенные маточные кровотечения наблюдаются также при гормонально-активных опухолях яичников (тека- и, реже, гранулезоклсточные). Эти опухоли нередко возникают в перименопаузальном возрасте.

Клиника. Как правило, больные предъявляют жалобы на обиль­ное кровотечение из половых путей после задержки менструации от 8-10 дней до 4—6 нед. Ухудшение состояния, слабость, раздра­жительность, головная боль отмечаются только во время кровоте­чения. Примерно у 30% больных с климактерическими кровотечения­ми наблюдается и климактерический синдром.

Диагностика. Основным условием эффективной терапии ДМК перименопаузального периода, так же как и репродуктивного, яв­ляется точная диагностика причины кровотечения, т.е. исключе­ние органических заболеваний.

ДМК пременопаузального периода часто рецидивируют и со­провождаются нейроэндокринными нарушениями. Общий осмотр дает представление о состоянии внутренних органов, возможных эндокринных нарушениях, изменениях обмена веществ.

При гинекологическом исследовании следует обратить внима­ние на соответствие возраста женщины и изменений половых орга­нов, исключить органическую патологию гениталий.

Одним из надежных и высокоинформативных методов выявле­ния внутриматочной патологии являются УЗИ, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. При отсутствии гистероскопа и подозрении на подслизистый узел или внутренний эндометриоз следует рекомендовать гистерографию или гидросонографию.

Для уточнения состояния ЦНС проводят эхо- и электроэнцефа­лографию, реоэнцефалографию, обзорный снимок черепа и турец­кого седла, исследование цветовых полей зрения. По показаниям назначают консультацию невролога. Целесообразно проводить УЗИ щитовидной железы, гормональные исследования, определение тромбоцитов.

Лечение начинают с раздельного диагностического выскаблива­ния слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии, что позволяет остановить кровотечение и получить данные о гистоло­гическом строении эндометрия.

Лечение климактерических кровотечений должно быть комплек­сным.

С целью восстановления нормального функционирования ЦНС необходимо устранить отрицательные эмоции, физическое и ум­ственное переутомление. Психотерапия, физиотерапия, транквилизаторы, гомеопатические препараты (климактоплан, климадинон, ременс) позволяют нормализовать деятельность ЦНС.

Поскольку ДМК анемизируют больных, при острой и хроничес­кой анемии необходимо применение препаратов железа (тотема, венофер), а также витаминотерапии (витамины группы В, витамин К для регуляции белкового обмена; витамины С и Р для укрепле­ния капилляров эндометрия, витамин Е для улучшения функции гипоталамо-гипофизарной области).

Гормонотерапия направлена на профилактику кровотечений. С этой целью чаще всего применяют синтетические гестагены (дюфастон, норколут, премолют). Гестагены последовательно приво­дят к торможению пролиферативной активности, секреторной транс­формации эндометрия и вызывают атрофические изменения эпителия. Доза и последовательность применения гестагенов зави­сят от возраста пациентки и характера патологических изменений в эндометрии. Пациенткам моложе 47 лет можно назначать терапию по схеме с сохранением регулярных менструальных циклов: геста­гены во вторую фазу цикла — с 16-го по 25-й день цикла или с 5-го по 25-й день цикла. Лечение пациенток старше 48 лет направлено на подавление функции яичников. 

Комплексная терапия включает коррекцию обменно-эндокринных нарушений, прежде всего ожирения, путем строгого соблюде­ния соответствующей диеты и лечения гипертензии.

Рецидивы климактерических кровотечений после гормонотера­пии чаще становятся следствием недиагностированной органичес­кой патологии или неправильно подобранного препарата либо его дозы, а также индивидуальной реакции на него. При рецидивиру­ющих маточных кровотечениях, противопоказаниях к гормонотера­пии и отсутствии данных о злокачественной патологии возможна абляция эндометрия (лазерная, термическая или электрохирурги­ческая). Данные методы лечения направлены на предотвращение восстановления эндометрия путем разрушения его базального слоя и желез.

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко